Zapobieganie neutropenii
U większości chorych przyjmujących chemioterapię dochodzi do wystąpienia różnego stopnia neutropenii, czyli obniżenia liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej dolnej granicy normy. Z klinicznego punktu widzenia, spadek liczby neutrofili poniżej 500/µl uważa się za istotny, gdyż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gorączki neutropenicznej i rozwoju zagrażającej życiu infekcji. Stopień ciężkości neutropenii ściśle związany jest z rodzajem zastosowanego schematu leczenia, dlatego schematy sklasyfikowano wg ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej jako wysokiego (>20%), średniego (10-20%) i niskiego ryzyka (<10%). Dodatkowo znaczenie mają dawki poszczególnych cytostatyków oraz indywidualne cechy pacjenta, jak np. wiek, choroby współistniejące czy stopień zaawansowania choroby nowotworowej.
Prewencja neutropenii polega na podawaniu czynników stymulujących wzrost kolonii granulocytów (G-CSF) w profilaktyce pierwotnej lub wtórnej. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) i Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) zalecają profilaktykę pierwotną dla każdego pacjenta, który będzie leczony schematem wysokiego ryzyka. W przypadku schematów średniego ryzyka należy rozważyć podanie profilaktyki, biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka. Profilaktykę wtórną natomiast, rekomenduje się dla pacjentów, dla których obniżenie dawki, opóźnienie podania cyklu czy zmiana schematu na mniej mielotoksyczny, wiązałyby się z ogólnym pogorszeniem wyników leczenia czy zwiększeniem śmiertelności.
Wśród preparatów G-CSF dostępne są: filgrastim i jego formy pegylowane (pegfilgrastim, lipegfilgastrim). Formy pegylowane są równie skuteczne co filgrastim, a dodatkową zaletą jest ich długi okres półtrwania i możliwość podaży tylko raz na cykl chemioterapii (po min. 24h od jego zakończenia). Nie ma danych wskazujących na wyższość któregoś preparatu, dlatego przy wyborze znaczenie ma często czynnik ekonomiczny.
Praktyczne uwagi:
- preparaty G-CSF są termolabilne i należy je przechowywać w lodówce;
- postaci pegylowanych nie powinno się stosować w przypadku chemioterapii o częstości kolejnych cykli mniejszej niż 14 dni;
- najczęściej występującym działaniem niepożądanym G-CSF jest ból kości. Przy nieskuteczności paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych można zalecić pacjentowi lek przeciwhistaminowy (np. loratadynę), gdyż w patomechanizmie powstawania tego rodzaju bólu bierze udział histamina.
- warto przypomnieć pacjentowi o konieczności unikania źródeł potencjalnych infekcji.
Czytaj także: Nowa lista leków refundowanych – maj 2023
Zapobieganie trombocytopenii
Trombocytopenia to obniżenie liczby płytek krwi poniżej 150 000/µl. Dla większości leków przeciwnowotworowych dolną granicą, która umożliwia prowadzenie leczenia, jest poziom 100 000/µl, a objawy skazy krwotocznej występują dopiero przy wartościach poniżej 30 000/µl. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań krwotocznych, ASCO zaleca, aby pacjentom onkologicznym podać profilaktycznie koncentrat krwinek płytkowych, kiedy liczba płytek krwi spada poniżej 10 000/µl oraz dodatkowo, dla zabezpieczenie hemostazy przy zabiegach diagnostycznych lub leczniczych w zależności od stopnia inwazyjności i liczby płytek (< 50 000/µl dla większości zabiegów).
Zapobieganie niedokrwistości
Niedokrwistość to spadek stężenia hemoglobiny poniżej normy, która dla kobiet wynosi 12 g/dl, a dla mężczyzn 14 g/dl. Anemia pogarsza nie tylko jakość życia chorego, ale również wyniki leczenia przeciwnowotworowego. Zastosowanie czynników stymulujących erytropoezę (ESA – erythropoiesis-stimulating agents) zwiększa stężenie hemoglobiny, zmniejsza konieczność przetoczeń krwi i ryzyko hospitalizacji związanych z niedokrwistością. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepowo – zatorowe przypisywane stosowaniu ESA, zaleca się podanie tych preparatów tylko w określonych sytuacjach:
- u pacjentów poddawanych chemioterapii ze stwierdzonymi objawami anemii i stężeniem hemoglobiny < 10 g/dl lub bezobjawowych, ale przy wartości hemoglobiny < 8 g/dl;
- po wykluczeniu innych przyczyn niedokrwistości (niedobór żelaza, witaminy B12, folianów) lub uzupełnieniu niedoborów.
Podawanie preparatów ESA należy wstrzymać, gdy wartość hemoglobiny osiągnie wartość 12 g/dl, ponieważ powyżej tej wartości ryzyko zakrzepowo-zatorowe istotnie wzrasta. Nie powinno się również kontynuować leczenia, gdy poziom hemoglobiny gwałtownie podnosi się ani zamieniać preparatu czy zwiększać dawki, gdy nie obserwuje się poprawy.
Uwagi praktyczne:
- dla uzyskania optymalnych wyników leczenia preparatami ESA konieczne jest uzupełnienie zapasów żelaza w organizmie (najlepiej w formie dożylnej);
- preparaty epoetyny, darbepoetyny, epoetyny alfa i jej form biopodobnych uznaje się za równie skuteczne i bezpieczne;
- nie zaleca się leczenia ESA w przypadku pacjentów niepoddawanych chemioterapii.
Zobacz także: Warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – zarządzenie NFZ
Bibliografia:
- Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 2016;27:v111-v118. doi:10.1093/annonc/mdw32
- Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al. Recommendations for the use of WBC growth factors: American Society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(28):3199-3212. doi:10.1200/JCO.2015.62.348
- CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Lonquex.
- CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Neulasta.
- CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Zarzio.
- Gavioli E, Abrams M. Prevention of granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) induced bone pain using double histamine blockade. Support Care Cancer. 2017;25(3):817-822. doi:10.1007/S00520-016-3465-Y
- Moore K, Haroz R. When Hydromorphone Is Not Working, Try Loratadine: An Emergency Department Case of Loratadine as Abortive Therapy for Severe Pegfilgrastim-Induced Bone Pain. J Emerg Med. 2017;52(2):e29-e31.
- Gajarawala SN, Pelkowski JN, Destephano CC. Can loratadine help in treating granulocyte-colony stimulating factor-induced bone pain? JAAPA. 2021;34(7):29-31. doi:10.1097/01.JAA.0000753896.78290.12
- Chmal-Jagiełło K, Jankowiak-Gracz H, Bicz M, Korczowska E, Bochniarz M. Standardy Jakościowe w Farmacji Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. IV. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne; 2018.
- Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: American Society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(3):283-299. doi:10.1200/JCO.2017.76.1734
- Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C, et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2018;29:iv96-iv110. doi:10.1093/annonc/mdx758
mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
