U pacjentów onkologicznych ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wynika z zaburzeń hemostazy, wywołanej chorobą nowotworową. Ponadto wynika z procesów terapeutycznych, którym są oni poddawani. Chemioterapia aż sześciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepicy.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe po heparynie
Paradoksalnie u chorych leczonych heparyną może dochodzić do zakrzepicy żylnej lub tętniczej z towarzyszącą małopłytkowością. Indukowana przez heparynę małopłytkowość immunologiczna
(ang. heparin-induced thrombocytopenia, czyli HIT) pojawia się zwykle 6 do 14 dni po rozpoczęciu podawania leku. Mechanizm HIT polega na połączeniu się heparyny z czynnikiem płytkowym 4 (ang. platelet factor 4, czyli PF4) i wytworzenie kompleksu, który układ odpornościowy może rozpoznawać, jako antygen. To wtedy organizm wytwarza przeciwko niemu przeciwciała przeciwpłytkowe z grupy IgG. To z kolei prowadzi do dalszej reakcji immunologicznej i agregacji płytek krwi. Następnie dochodzi do ich degranulacji i obniżenia ilości. Zazwyczaj niska liczba płytek krwi powoduje wzrost ryzyka krwawień. W przypadku małopłytkowości poheparynowej, aktywacja trombocytów przez przeciwciała przeciwpłytkowe może prowadzić do powstawania nowych ognisk zakrzepowych i pogłębiania pierwotnej zakrzepicy. Szacuje się, że HIT powoduje ciężkie powikłania lub zgon u 8% do 20% chorych, nawet mimo prawidłowego leczenia.
Małopłytkowość immunologiczna indukowana heparyną
Nie u każdego pacjenta leczonego heparyną dochodzi do powstania przeciwciał. Ich obecność nie jest jednoznaczna z wystąpieniem HIT. Zakrzepica poheparynowa występuje u około 1-5% chorych, u których wykryto przeciwciała. Przeciwciała są obecne w organizmie chorego przez około 3 miesiące, potem zanikają. Paradoksalne działanie wykazują zarówno heparyny niefrakcjonowane, jak i drobnocząsteczkowe. Dawka heparyny nie ma znaczenia, a epizody zakrzepicy obserwuje się nie tylko po podaniu pacjentowi. Zdarza się również po przemywaniu nią cewników dożylnych. Zakrzepica poheparynowa jest powikłaniem bardzo poważnym. Może dotyczyć naczyń mózgowych, wieńcowych lub trzewnych. Leczeniem z wyboru w HIT jest zaprzestanie podawania leku oraz przepłukiwanie cewników naczyniowych solą fizjologiczną. Należy podać lepirudynę lub argatroban a także biwalirudynę, albo zastosować heparynoidy (danaparoid, fondaparynuks). Do kolejnych zaleceń należy doliczyć wykonanie testów na obecność przeciwciał przeciwpłytkowych oraz wykonanie USG żył głębokich i leczenie warfaryną. Nie wolno także przetaczać preparatów płytkowych, ponieważ mogą one tylko powiększyć reakcję prozakrzepową organizmu.
Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych niepoddawanych leczeniu chirurgicznemu:
Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być stosowana u pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na epizody zakrzepicy (np. unieruchomieni, z dużą masą nowotworu itd.). Zaleca się profilaktyczne stosowanie dalteparyny 5000 j.m./d., enoksaparyny 40 mg/d., lub tinzaparyny 4500 j.m. (bądź 75 jm./ kg/d.) – jako wstrzyknięcia podskórne. Heparyna niefrakcjonowana powinna być stosowana w dawce 5000 j.m. co 8 godzin, a fondaparynuks w dawce 2,5 mg/d.
U niektórych chorych na nowotwory obserwuje się oporność na heparynę, polegającą na braku wydłużenia APTT (czas kaolinowo-kefalinowy) podczas leczenia heparyną. Jest to wynikiem
niskiego poziomu ATIII (antytrombina III) u chorych z przerzutami do wątroby i u pacjentów poddawanych chemioterapii. Oporność występuje również wtedy, kiedy stężenie płytkowego
czynnika 4 w nadpłytkowości towarzyszącej chorobie nowotworowej jest wysokie. Należy wówczas zwiększyć dawkę heparyny i monitorować jej stężenie lub/i podać ATIII.
Niektóre źródła zalecają podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 300-600 mg dwa razy na dzień.
Przyczyny występowania zakrzepicy u chorych nowotworowych:
-Niedożywienie (zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia poziomu mikro – i makroelementów oraz witamin, nieprawidłowa ilość i jakość aminokwasów)
-Zmieniona funkcja wątroby i nerek – obniżona mobilność chorego
-Lokalizacja nowotworu (największe ryzyko występuje w raku trzustki, żołądka, płuc, wątroby, jajnika i chłoniakach)
-Duża masa nowotworu
-Określony typ histologiczny i stopień zaawansowania nowotworu
-Rodzaj i czas trwania chemio – (wpływ na śródbłonek naczyniowy) i radioterapii (mikroangiopatia zakrzepowa po radioterapii oraz zespół niedrożności żył wątrobowych)
-Rodzaj i rozległość zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia nowotworu
Przyczyny występowania zakrzepicy u chorych nowotworowych ściśle związane z chemioterapią:
-Obecność prokoagulantów pochodzących z uszkodzonych przez cytostatyki komórek nowotworowych
-Uszkodzenie przez leki cytotoksyczne śródbłonka i następowa adhezja płytek do ściany naczynia
-Zwiększenie reaktywności komórek śródbłonka naczyń w stosunku do płytek krwi
-Obniżenie stężenia białka S i białka C, które są inhibitorami procesu krzepnięcia
-Upośledzenie fibrynolizy
Źródło:
Apteka szpitalna nr 1
https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/view/48560
