Wskazania do stosowania

Metoklopramid jest stosowany w leczeniu nudności i wymiotów, w tym nudności i wymiotów wywołanych przyjmowaniem leków przeciwnowotworowych lub radioterapią, zabiegiem chirurgicznym lub atakiem migreny, a także w zapobieganiu im. Jest on podawany w postaci wstrzyknięć, drogą doustną lub w postaci czopków. Z mojej obserwacji wynika, że jest on lekiem podawanym w pierwszym rzucie w obrazie zaburzonej kinetyki układu pokarmowego, co w świetle najnowszych wytycznych jest błędem.

Bezpieczeństwo terapii metoklopramidem powinno być wspomagane aktualną wiedzą farmaceuty klinicznego

Szeroki wachlarz skutków ubocznych

Metoklopramid powoduje niekiedy krótkotrwałe działania niepożądane ze strony układu nerwowego, wywołując mimowolne ruchy, takie jak drżenie i tiki nerwowe, które częściej występują u dzieci i osób młodych oraz po podaniu wysokich dawek. Stosowanie metoklopramidu przez dłuższy okres może doprowadzić do wystąpienia innych działań niepożądanych ze strony układu nerwowego, które mogą częściej dotyczyć osób starszych. W związku z tym zalecane stosowanie u dzieci jest obecnie ograniczone do zapobiegania nudnościom i wymiotom występującym w dniach po podaniu leków przeciwnowotworowych oraz do leczenia nudności i wymiotów występujących po zabiegach chirurgicznych, wyłącznie w przypadku, kiedy stosowanie innych metod leczenia jest nieskuteczne lub niemożliwe. Metoklopramidu nie należy już stosować u dzieci poniżej 1 roku życia. Zarówno w przypadku dzieci, jak i dorosłych, stosowanie metoklopramidu nie powinno trwać dłużej niż 5 dni. Zalecana maksymalna dawka tego leku dla osób dorosłych została obniżona do 30 mg na dobę. W przypadku osób dorosłych metoklopramid jest nadal wskazany do stosowania w zapobieganiu pooperacyjnym nudnościom i wymiotom (ang. postoperative nausea and vomiting, PONV), nudnościom i wymiotom wywołanym przez radioterapię oraz późnym (ale nie ostrym) nudnościom i wymiotom wywołanym przez chemioterapię, jak również w leczeniu objawowym nudności i wymiotów, w tym związanych z ostrą migreną (w tych przypadkach może być także stosowany do poprawy wchłaniania doustnych środków przeciwbólowych).

„Zarówno w przypadku dzieci, jak i dorosłych, stosowanie metoklopramidu nie powinno trwać dłużej niż 5 dni. Zalecana maksymalna dawka tego leku dla osób dorosłych została obniżona do 30 mg na dobę.”

W przypadku innych chorób przewlekłych korzyści ze stosowania tego leku nie przewyższają ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W związku z tym nie należy już stosować tego leku w leczeniu chorób takich jak niestrawność, zgaga i refluks żołądkowy oraz przewlekłych zaburzeń spowodowanych powolnym opróżnianiem żołądka. Biorąc pod uwagę bardzo rzadkie zgłoszenia ciężkich reakcji sercowo-naczyniowych związanych ze stosowaniem metoklopramidu, w szczególności po podaniu dożylnym, należy zachować szczególną ostrożność w grupach pacjentów, którzy mogą być narażeni na większe ryzyko, w tym u osób starszych, pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa serca, niewyrównanymi zaburzeniami elektrolitowymi lub bradykardią, jak również u pacjentów przyjmujących inne leki powodujące wydłużenie odstępu QT.

Zrewidowane kryteria stosowania EMA

Przytoczone wyżej zalecenia pochodzą z komunikatu Europejskiej Agencji Leków. Pierwszą ocenę metoklopramidu przeprowadzono na wniosek francuskiej agencji nadzorującej leki (ANSM) po stwierdzeniu obaw dotyczących bezpieczeństwa stosowania w odniesieniu do działań niepożądanych oraz obaw dotyczących skuteczności. ANSM zwróciła się do CHMP o ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowania tych leków we wszystkich grupach wiekowych oraz o zalecenie jednolitych wskazań obowiązujących w całej UE. Przeprowadzona ocena potwierdziła znane ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu nerwowego, takich jak krótkotrwałe zaburzenia pozapiramidowe czy grupa zaburzeń związanych z ruchami mimowolnymi, mogąca obejmować skurcze mięśni (często dotyczące głowy i szyi) oraz dyskinezę późną (niekontrolowane ruchy, np. grymasy lub drżenie). Mimo że dyskineza późna była częściej zgłaszana u osób starszych, ryzyko wystąpienia ostrych (krótkotrwałych) działań niepożądanych ze strony układu nerwowego jest większe u dzieci i wzrasta po podaniu wyższych dawek lub w przypadku długotrwałego leczenia.

Alternatywa dla metoklopramidu

Pojawia się więc pytanie: co stosować zamiast metoklopramidu? Z pomocą powinien przyjść farmaceuta kliniczny, który na podstawie swojej wiedzy może zaproponować inny prokinetyk. Nowym lekiem z grupy antagonistów receptorów dopaminowych, do której należy również metoklopramid, jest itopryd. Związek dodatkowo hamuje aktywność acetylocholinoesterazy, wykazuje działanie przeciwwymiotne i przyspiesza opróżnianie żołądka. Podobnie jak w przypadku metoklopramidu, działanie itoprydu jest wysoce specyficzne w stosunku do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Duże znaczenie wśród prokinetyków ma także cizapryd – agonista receptorów serotoninowych. W przeciwieństwie do metoklopramidu lek wpływa na czynności skurczowe nie tylko górnego, ale i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

„Nowym lekiem z grupy antagonistów receptorów dopaminowych, do której należy również metoklopramid, jest itopryd.”

Jak widać alternatyw jest kilka, ważne jest, aby dobrać leczenie pod konkretnego pacjenta, mając na uwagę stosunek ryzyka do korzyści. Metoklopramid nie jest już jedynym dostępnym rozwiązaniem terapeutycznym i rolą farmaceuty klinicznego powinno być zwracanie uwagi na jego ograniczone stosowanie.