Pacjent z cukrzycą wymaga specjalnej uwagi przed zabiegiem chirurgiczny. Utrzymanie dobrej kontroli glikemii przed, w trakcie i po zabiegu chirurgicznym jest niezwykle ważne, ponieważ hiperglikemia w tym okresie wiąże się z gorszymi wynikami leczenia, w tym:
- zwiększonym ryzykiem infekcji,
- opóźnionym gojeniem się ran,
- dłuższym pobytem w szpitalu,
- wyższą śmiertelnością.
Zabieg chirurgiczny, znieczulenie i choroba to czynniki stresowe, które uruchamiają w organizmie kaskadę reakcji hormonalnych. Zwiększone wydzielanie hormonów przeciwregulacyjnych, np. kortyzolu, glukagonu, katecholamin negatywnie wpływają na sekrecję insuliny i wrażliwość tkanek na jej działanie. W efekcie dochodzi do tzw. hiperglikemii stresowej, która jest niezależnym markerem niekorzystnych wyników operacji.
Różne towarzystwa medyczne na świecie przedstawiają nieco odmienne zakresy optymalnego poziomu glikemii w okresie okołooperacyjnym. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby wartość glikemii w okresie okołozabiegowym mieściła się w przedziale 100-180 mg/dl (5,6-10 mmol/l).
Informacje, które trzeba ustalić przed zabiegiem
Przed operacją u pacjenta z cukrzycą niezbędne jest zebranie szeregu informacji, które pozwolą na opracowanie odpowiedniego planu postępowania.
- Typ cukrzycy
Chociaż cukrzyca ciążowa i inne rodzaje cukrzycy występują rzadziej niż cukrzyca typu 2 i typu 1, znajomość faktycznej diagnozy jest niezwykle istotna. Na przykład pacjenci z cukrzycą po zapaleniu trzustki są bardziej niestabilni w okresie okołooperacyjnym w porównaniu z pacjentami z cukrzycą wywołaną ciążą lub glikokortykosteroidami i wymagają nieco odmiennego postępowania.
- Przyjmowane leki i choroby współistniejące
Analiza wszystkich przyjmowanych przez pacjenta leków oraz chorób towarzyszących pozwala ograniczyć ryzyko hipo- i hiperglikemii czy innych poważnych powikłań.
- Zabieg chirurgiczny
Rodzaj operacji (długość jej trwania, ryzyko hemodynamiczne) oraz przewidywany okres bez przyjmowania pokarmów determinują sposób postępowania. Na przykład zabiegi w trybie jednego dnia są możliwe u pacjentów leczonych intensywną insulinoterapią pod warunkiem dobrego wyrównania metabolicznego oraz u chorych przyjmujących leki doustne, ale w sytuacji, gdy nie ma konieczności zastosowania okresowego leczenia insuliną (krótkie, niewielkie zabiegi niewymagające zmiany sposobu odżywiania).
Jeśli natomiast pacjent nie będzie mógł przyjmować posiłków dłużej niż 12 h, należy zastosować okresowe leczenie insuliną, a chorego zaleca się przyjąć do szpitala na 2 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.
- Wartość HbA1c
Badanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) to jeden z kluczowych elementów diagnostyki przed planowym zabiegiem chirurgicznym, który służy ocenie kontroli glikemii i identyfikacji pacjentów z niezdiagnozowaną cukrzycą.
Wynik HbA1c powyżej 8,5% (maksymalnie sprzed 3 miesięcy) wskazuje na niedostateczną kontrolę metaboliczną choroby. W takiej sytuacji odroczenie zabiegu staje się konieczne, aby zminimalizować ryzyko powikłań.
Pacjent z cukrzycą insulinozależną
U osób leczonych insuliną nie wolno przerywać insulinoterapii przed zabiegiem chirurgicznym. Pacjenci korzystający z osobistej pompy insulinowej powinni utrzymać dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu. Dobrze wyrównani metabolicznie pacjenci, którzy samodzielnie dostosowują dawki insuliny do aktualnych potrzeb, nie powinni rezygnować z tej autonomii w szpitalu. Nie należy stosować sztywnych, niemodyfikowalnych dawek insuliny. W dniu poprzedzającym operację trzeba jedynie zmniejszyć dawkę insuliny.
Pacjent z cukrzycą insulinoniezależną
W większości przypadków pacjent może przyjmować nieinsulinowe leki do dnia zabiegu, ale istnieje kilka wyjątków.
- Metformina – niewydolność nerek i środki kontrastowe
Ocena funkcji nerek jest niezbędna przed podjęciem decyzji o kontynuowaniu metforminy w okresie okołooperacyjnym, gdyż w przypadku niewydolności nerek istnieje ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Najczęściej zaleca się odstawienie metforminy w dniu zabiegu, w szczególności, gdy wskaźnik filtracji kłębuszkowej jest mniejszy niż 60 ml/min lub gdy planowane jest użycie środków kontrastowych w okresie okołozabiegowym. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca odstawienie metforminy co najmniej na 48 h przed planową koronarografią i powrót do jej stosowania po 24 h od jej wykonania.
- Inhibitory SGLT2 (flozyny)
W celu zminimalizowania ryzyka kwasicy ketonowej po operacji Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca odstawienie flozyn na 2 dni przed zabiegiem.
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) formułuje bardziej szczegółowe wytyczne:
- Kanagliflozyn, dapagliflozyn i empagliflozyna: należy odstawić co najmniej 3 dni przed zabiegiem.
- Ertugliflozyn: należy odstawić co najmniej 4 dni przed zabiegiem
Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego”. Dostęp: 7 czerwiec 2024. [Online]. Dostępne na: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2024
[2] „Diabetic Perioperative Management – StatPearls – NCBI Bookshelf”. Dostęp: 7 czerwiec 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540965/
[3] K. Crowley i in., „Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review”, Br. J. Anaesth., t. 131, nr 2, s. 242–252, sie. 2023, doi: 10.1016/j.bja.2023.02.039.
[4] American Diabetes Association, „16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 | Diabetes Care | American Diabetes Association”. Dostęp: 8 czerwiec 2024. [Online]. Dostępne na: https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S244/138924/16-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of
[5] „Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor-associated perioperative ketoacidosis: a systematic review of case reports – PMC”. Dostęp: 8 czerwiec 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10229478/
[6] Food and Drud Administration, „FDA revises labels of SGLT2 inhibitors for diabetes to include warnings about too much acid in the blood and serious urinary tract infections”, FDA, sie. 2023, Dostęp: 8 czerwiec 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious
