Leczenie oparzeń, szczególnie tych ciężkich i głębokich, wymaga interdyscyplinarnego podejścia do chorego, w tym również wsparcia żywieniowego, co znacząco wpływa na rokowanie chorego.
Zmiany metaboliczne występujące w wyniku oparzeń
Na uraz oparzeniowy składają się dwie komponenty – zmiany miejscowe, związane z raną powierzchowną skóry oraz zmiany ogólnoustrojowe – określane jako choroba oparzeniowa. Im bardziej rozwlekłe i głębokie oparzenie, tym silniejsze procesy kataboliczne zachodzą w organizmie chorego. Prowadzi to do utraty masy mięśniowej oraz zaburzenia równowagi białkowej. Obniżenie poziomu albumin i immunoglobulin, skutkuje zwiększonym ryzykiem zakażeń.
Zniszczenie bariery ochronnej skóry rozregulowuje temperaturę ciała, prowadzi do utraty wody, osocza oraz elektrolitów z miejsc oparzonych, co może skutkować wstrząsem, spowolnieniem przepływu krwi w ważnych dla życia narządach oraz wystąpieniem kwasicy metabolicznej. Jeśli nie wdrożymy odpowiedniego żywienia – u chorego może rozwinąć się niedożywienie, które będzie utrudniać gojenie ran.
Ponadto, najgroźniejszym powikłaniem choroby oparzeniowej jest zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz zespół niewydolności wielonarządowej (MODS), które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorego.
- Czytaj także: Opatrunki – rodzaje i właściwości
Wsparcie żywieniowe w terapii oparzeń
Płynoterapia
Podstawowym wsparciem, oprócz farmakoterapii i pielęgnacji ran, dla chorego z ciężkim oparzeniem, jest płynoterapia. Zgodnie z Regułą Parkland, choremu przetacza się 4ml krystaloidów (Płynu Ringera) na każdy 1% oparzonej skóry, na każdy kg masy ciała.
Dla przykładu – choremu ważącemu 70kg, którego 15% powierzchni skóry uległo oparzeniu, należy podać 4200ml krystaloidów w ciągu pierwszych 24h od urazu. Połowę podaję się przez 8h od urazu, drugą połowę – w przeciągu dalszych 16h od oparzenia. Następnie monitorując parametry życiowe, ustala się dalszą podaż płynów, aby nie doszło do przewodnienia, wtórnego urazu i narastania ciśnienia onkotycznego w tkankach.
Nie należy podawać koloidów i produktów białkowych przez pierwsze 8h od wystąpienia urazu. Związane jest to z zmianami w śródbłonku naczyń, zwiększeniu przepuszczalności mikrokrążenia i przenikaniem koloidów przez błonę naczyń. Może to skutkować pogłębianiem się wstrząsu oraz nasileniem obrzęku.
Immunożywienie
Rozwijający się w wyniku oparzenia hiperkatabolizm sprawia, że pacjent może stracić nawet 10% masy ciała w pierwszym tygodniu od urazu a także 20-30% masy ciała w następnych tygodniach.
Rozpad mięśni szkieletowych powoduje znaczną utratę białka, dlatego u tych pacjentów, zalecane przez ESPEN jest znaczne zwiększenie dobowej podaży białka do 3,0g/kg masy ciała u oparzonych dzieci a u dorosłych – 1,5-2,0g/kg masy ciała. Oprócz ilości suplementowanego białka, istotna jest również jego jakość i skład aminokwasowy. Arginina i glutaminian są warunkowo niezbędne organizmowi w stanie hipermetabolizmu.
Glutamina
W stanie katabolizmu, glutaminian uwalniany jest z tkanki mięśniowej do krwi, w dużej ilości, a u pacjentów w stanie krytycznym, jego spadek wiąże się z nasileniem śmiertelności.
Glutaminian jest materiałem budulcowym, źródłem energii oraz uczestniczy w katabolizmie azotu grup aminowych innych aminokwasów. Glutamina stymuluje układ immunologiczny oraz regeneruje błonę śluzową jelit, wzmacniając barierę jelitową. Działa ochronnie w stosunku do uszkodzonych komórek.
Eksperci ESPEN rekomendują dawkowanie w ilości 0,3g/kg masy ciała przez 5-10 dni, ponieważ krótsza suplementacja nie przynosi korzyści terapeutycznych. Na podstawie aktualnych wniosków z badań naukowych sugeruje się, że jej podaż zmniejsza ryzyko zgonu w wyniku powikłań choroby oparzeniowych.
Arginina
Arginina podawana doustnie w dawce 200-400mg/kg masy ciała, wpływa na poprawę ukrwienia i utlenowania tkanek objętych procesem zapalnym. Ważne jest, aby włączyć ją we wczesnej fazie terapii ciężkich oparzeń, ponieważ hamuje nadmierną syntezę tlenku azotu. Stymuluje proliferację limfocytów T, działając immunomodulująco.
Kwasy Omega-3
Pozostałe składniki diety immunomodulujace, to nienasycone kwasy tłuszczowe Omega-3 oraz rozgałęzione aminokwasy (BCAA). Kwasy Omega-3 stymulują proliferację komórek uszkodzonej tkanki, wspierają również metabolizm białek. Wbudowując się w błonę komórkową, wypierają kwasy Omega-6, w tym kwasy arachidonowy, który aktywuje szlaki zapalne. W wyniku przemiany kwasu arachidonowego, powstają prozapalne prostaglandyny i leukotrieny.
Podaż kwasów Omega-3, sprawia, że odwracają się niekorzystne zmiany w lipidomie dzieci oparzonych. Warto też wspomnieć o resolwinach, czyli pochodnych kwasu Omega-3 – kwasu DHA. Resolwina D2, hamuje ryzyko powstania zakrzepów w sieci naczyniowej skóry, zapobiegając niedotlenieniu tkanek. Zwiększa również migrację neutrofili do uszkodzonej tkanki, działając immunomodulująco. Zmniejsza ryzyko sepsy i wstrząsu septycznego.
Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz
Źródła:
https://dietetycy.org.pl/zywienie-w-oparzeniach/
http://convatec.com.pl/download/oparzenia.pdf
https://forumleczeniaran.pl/oparzenia-a-zywienie-immunomodulujace/
https://evereth.pl/project/zywienie-immunomodulujace-w-kontekscie-leczenia-oparzen/
