Wtórna nadczynność przytarczyc u pacjentów hemodializowanych – program lekowy

Pacjenci dializowani z powodu przewlekłej niewydolności nerek, z wtórną nadczynnością przytarczyc mogą w Polsce korzystać z programu lekowego. Muszą przy tym spełnić szereg kryteriów. Aktualne wymagania zawarte są w załącznikach do programów lekowych, które są publikowane wraz z każdym obwieszczeniem Ministra Zdrowia.
Wtórna nadczynność przytarczyc u pacjentów hemodializowanych (fot. shutterstock.com)

Wtórna nadczynność przytarczyc jest z jednym z powikłań metabolicznych powstającym w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Parathormon jest produktem gruczołów przytarczycowych, który pobudza uwalnianie wapnia z kości, syntezę aktywnej postaci witaminy D w nerkach oraz klirens fosforanów. Aktywna postać witaminy D3 powstaje w wyniku alfa hydroksylacji 25(OH)D3, której ekspresja jest pobudzana przez patarthormon, a hamowana przez czynnik wzrostu fibroblastów 23 wytwarzany przez osteoblasty i osteocyty.

Czynniki wzrostu fibroblastów (FGF) są mediatorami sygnałowymi, które wpływają na proliferację i przeżycie komórek. Czynnik wzrostu fibroblastów-23 (FGF-23) pro­dukowany przez osteocyty i osteoblasty jest hormonem obniżającym osoczowe stężenie fosforanów poprzez zmniejszenie ich resorpcji zwrotnej w kanaliku proksymalnym (działanie fosfaturyczne) oraz ograniczanie wchła­niania w jelitach w wyniku hamowania aktywności 1α-hydroksylazy w nerkach co powoduje zmniejszenie syn­tezy 1,25(OH)2D3.

W celu zrozumienia patomechanizmu wtórnej nadczynności przytarczyc warto przypomnieć, że w przewlekła choroba nerek nasila reabsorpcję sodu, wody, glukozy, fosforanów w cewce bliższej oraz wydzielanie potasu i jonów wodorowych w cewce dystalnej. Retencja fosforanów oraz upośledzona produkcja 1,25(OH)2D3 jest głównym czynnikiem powodującym niedobór wapnia i wtórną nadczynność przytarczyc.

Głównym stymulatorem dla wydzielania parathormornu jest obniżenie stężenia wapnia zjonizowanego. Nadmiar wydzielanego hormonu powoduje wzmożoną mobilizację wapnia z kości, zwiększone wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego oraz zwiększone wydalanie fosforanów z moczem. Typowym powikłaniem wtórnej nadczynności przytarczyc jest zaburzenie metabolizmu kostnego określane jako mocznicowa choroba kości lub osteodystrofia nerkowa.

Wtórna nadczynność przytarczyc- leczenie

Lekami stosowanymi w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc są kalcymimetyki. Stosowanie kalcymimetyków ma na celu wybiórcze blokowanie wydzielania parathormonu przez komórki przytarczyc wskutek agonistycznego wpływu na receptor wapniowy na powierzchni tych komórek. Receptory wykrywające wapń na powierzchni głównych komórek gruczołu przytarczycznego zapewniają̨ podstawową regulację wydzielania tego hormonu.

Obecnie stosowanym preparatem z grupy kalcymimetyków jest chlorowodorek cynakalcetu, który jest dostępny w programie lekowym: Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych. Jest lekiem kalcymimetycznym bezpośrednio zmniejszającym stężenie PTH poprzez zwiększanie wrażliwości receptora wapniowego na wapń pozakomórkowy. Zmniejszenie stężenia PTH wiąże się z jednoczesnym zmniejszeniem stężenia wapnia i fosforu w surowicy.

Interakcje lekowe – rola farmaceuty klinicznego

Zgodnie z definicja usługi farmacji klinicznej zawartej w Ustawie o zawodzie farmaceuty:

usługa farmacji klinicznej – działania na rzecz zwiększenia skuteczności, bezpieczeństwa i zasadności, w tym ekonomicznej, użycia produktów leczniczych oraz wsparcie lekarza prowadzącego leczeniew zakresie farmakoterapii, realizowane przez farmaceutę w podmiocie wykonującym działalność leczniczą na rzecz pacjenta, członków rodziny pacjenta lub personelu medycznego

Interakcje leków są jednym z bardziej istotnych problemów w farmakoterapii. Niekorzystne interakcje pomiędzy przyjmowanymi produktami leczniczymi nie tylko mogą zmieniać skuteczność stosowanej farmakoterapii, ale zwiększają ryzyko występowania działań niepożądanych oraz chorób polekowych, które w bardzo niekorzystny sposób wpływają na stan zdrowia pacjenta.

Farmaceuta może wspomóc lekarza prowadzącego leczenie cynakalcetem w zakresie interakcji lekowych.

  1. CYP3A4

Cynakalcet jest częściowo metabolizowany przez enzym CYP3A4. U pacjenta stosującego cynakalcet oraz rozpoczynającego lub przerywającego farmakoterapię niżej wymienionymi produktami leczniczymi może być koniecznie dostosowanie dawki kalcymimetyku:

  • silnym inhibitorem (np. ketokonazol, itrakonazol, telitromycyna, worykonazol, rytonawir) lub
  • induktorem (np. ryfampicyna) tego enzymu
  1. CYP1A2

Cynakalcet jest częściowo metabolizowany przez CYP1A2. Palenie tytoniu indukuje CYP1A2.  Klirens kalcymimetyku jest o 36% – 38% większy u palaczy tytoniu niż u osób niepalących. U pacjenta zaczynającego lub rzucającego palenie i stosującego niżej wymienione produkty leczniczne może być konieczne dostosowanie dawki  w pryzpadku stosowania inhibitorów CYP1A2 (np. fluwoksamina, cyprofloksacyna)

  1. CYP2D6

Cynakalcet jest silnym inhibitorem CYP2D6 U pacjenta stosującego produkty lecznicze o wąskim indeksie terapeutycznym, metabolizowanym głównie przez enzym CYP2D6 wymienionymi poniżej może być konieczne dostosowanie dawek leków:

  • flekainid, propafenon, metoprolol, dezypramina, nortryptylina, klomipramina

Wpływ cynakalcetu na inne produkty lecznicze

  • Dezypramina: jednoczesne przyjmowanie 90 mg cynakalcetu raz na dobę i 50 mg dezypraminy – trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego metabolizowanego głównie przez CYP2D6, znacząco (3,6- krotnie; 90% CI 3,0; 4,4), zwiększyło ekspozycję na dezypraminę u osób szybko metabolizujących leki z udziałem CYP2D6.
  • Dekstrometorfan: wielokrotne dawki 50 mg cynakalcetu zwiększały pole pod krzywą AUC dekstrometorfanu w dawce 30 mg (metabolizowanego głównie przez CYP2D6) 11-krotnie u osób szybko metabolizujących leki z udziałem CYP2D6.
  1. Odstęp QT

Zmniejszenie stężenia wapnia może wydłużać odstęp QT prowadząc do wtórnej do hipokalcemii wystąpienie komorowych zaburzeń rytmu serca. Należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami ryzyka powodującymi wydłużenie odstępu QT, np.:

  • u pacjentów ze stwierdzonym wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT lub
  • u pacjentów przyjmujących produkty lecznicze powodujące wydłużenie odstępu QT

Produkty lecznice wydłużające odstęp QT, np.:

  • Amiodaron
  • Sotalol
  • Klarytromycyna
  • Klindamycyna
  • Citalopram
  • Doksepina
  • Sertralina
  • Kwetiapina
  • Metocloptamid
  • Ondansetron
  • Indapamid

Niedożywienie białkowo-kaloryczne to istotny czynnik, który zwiększa zachorowalność i śmiertelność w grupie pacjentów przewlekle dializowany. W okresie leczenia nerkozastępczego niedożywienie rozpoznaje się u 23–76% pacjentów hemodializowanych. W przypadku nie możności zapewnienia pacjentowi rekomendowanej podaży w diecie energii i składników odżywych, powinno zalecać się żywność specjalnego przeznaczenia medycznego. W pierwszej kolejności polecane są produkty przeznaczone specjalnie dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek np. Renilon 7,5 dla chorych dializowanych.

Autor: mgr farm. Zofia Zarzycka

logo