Hiponatremia — jatrogenny zespół SIAD, case study

Wywiad i farmakoterapia

Pacjentka z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym oraz miażdżycą, zdiagnozowaną po incydencie TIA przed 15 laty (stwierdzone zwężenie tętnic szyjnych). Przed miesiącem, ze względu na pogorszenie nastroju i lęk, psychiatra włączył leczenie przeciwdepresyjne.

Aktualnie przyjmowane leki

• Sertralina 50 mg (1-0-0) – od 4 tygodni
• Indix combi (5+1.25) mg 1-0-0
• Metocard 50 mg 1-0-1
• Aldan 5 mg 0-0-1
• Kalipoz 1-0-1
• Nilogrin 30 mg 1-0-0
• Simvasterol 20 mg 0-0-1
• Acard 75 mg 1-0-0

Przy przyjęciu: Pacjentka spowolniała psychoruchowo, podsypiająca, logiczna, ale zdezorientowana co do czasu; nie stwierdzono cech infekcji, odwodnienia ani obrzęków obwodowych.

Badania laboratoryjne: sód (Na+): 124 mmol/l (norma: 135–145); potas (K+): 4,1 mmol/l (norma: 3,5–5,1 mmol/l); kreatynina: 0,9 mg/dl, glikemia w normie.

Czy objawy mogą wynikać z niskiego poziomu sodu u pacjentki?

Poziom sodu wynoszący 124 mmol/l wskazuje na umiarkowaną do ciężkiej hiponatremię. Objawy kliniczne pacjentki mogą wynikać z rozwijającego się obrzęku mózgu – spadek osmolalności osocza powoduje przemieszczanie się wody do komórek nerwowych. Podczas gdy łagodna hiponatremia przebiega zwykle dyskretnie pod postacią bólów głowy czy apatii, dalsze obniżanie stężenia sodu skutkuje nasiloną sennością i dezorientacją. W stanach krytycznych, szczególnie gdy spadek natremii jest nagły, wartości poniżej 120 mmol/l niosą bezpośrednie ryzyko śpiączki, drgawek oraz zatrzymania oddechu.

U pacjentki zdiagnozowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (zespół nieadekwatnej antydiurezy, SIAD). Czy przyczyną jego wystąpienia może być farmakoterapia?

Zespół SIAD charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem wazopresyny (ADH) mimo braku bodźców fizjologicznych (np. hipowolemii). Skutkuje to patologiczną retencją wody i rozcieńczeniem sodu w surowicy. W zespole SIAD nadmiar wody rozkłada się równomiernie we wszystkich przestrzeniach organizmu, dlatego u pacjentki mimo ciężkiej hiponatremii nie obserwuje się obrzęków obwodowych ani spadków ciśnienia tętniczego.

Postać jatrogenna (polekowa) SIAD jest u seniorów zjawiskiem częstym. Głównym czynnikiem sprawczym jest tutaj sertralina (SSRI). Leki z tej grupy stymulują uwalnianie ADH niezależnie od dawki, zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Spadek stężenia sodu u pacjentki mógł zostać spotęgowany przez indapamid (diuretyk tiazydopodobny), który bezpośrednio hamuje reabsorpcję sodu w nerce.

Jakie grupy leków najczęściej wywołują hiponatremię?

Hiponatremia jest najczęściej indukowana przez: diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI i SNRI, leki przeciwpadaczkowe (głównie karbamazepina i okskarbazepina) oraz niektóre neuroleptyki. Czynnikiem sprawczym mogą być również inhibitory pompy protonowej, pochodne sulfonylomocznika, inhibitory ACE, a także leki cytostatyczne, takie jak cyklofosfamid czy winkrystyna.

Leczenie SIAD

Podstawowym krokiem jest eliminacja przyczyny poprzez odstawienie sertraliny i indapamidu. Równolegle wdraża się restrykcję płynową (zazwyczaj < 800 ml/dobę), co wymusza ujemny bilans wodny. W stanach ciężkich konieczne bywa dożylne podanie 3% NaCl. Należy przy tym zachować rygorystyczne tempo korekty: wzrost natremii nie może przekraczać 8–10 mmol/l na dobę z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu osmotycznej demielinizacji, prowadzącego do nieodwracalnego uszkodzenia struktur mostu w mózgu.

Czy w tym przypadku można było zapobiec hospitalizacji?

Tak. U pacjentów geriatrycznych włączenie leku z grupy SSRI przy jednoczesnym stosowaniu diuretyku powinno być traktowane jako sytuacja wysokiego ryzyka. Przed włączeniem sertraliny należało oznaczyć wyjściowy poziom sodu i wykonać kontrolny jonogram po 2 i 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii antydepresyjnej. Badania mogłyby ujawnić trend spadkowy poziomu sodu, co umożliwiłoby wcześniejszą interwencję, zanim pacjentka rozwinęła objawy neurologiczne.

Czy nicergolina jest nadal rekomendowana w zaburzeniach krążenia mózgowego?

Zgodnie z przeglądem bezpieczeństwa przeprowadzonym przez Europejską Agencję Leków (EMA) nicergolina nie jest już rekomendowana w leczeniu objawowym zaburzeń krążenia mózgowego ani w prewencji udarów. Decyzja ta wynika z braku wiarygodnych dowodów na skuteczność kliniczną oraz ryzyko poważnych powikłań pod postacią zwłóknienia serca, płuc i otrzewnej. Obecnie jej zastosowanie ogranicza się wyłącznie do terapii pomocniczej w łagodnych otępieniach, jednak w kontekście polipragmazji u seniorów, lek ten jest często uznawany za niewłaściwy.

Zalecenia okołowypisowe

Ustabilizowanie stanu pacjentki wymaga nie tylko doraźnej korekty elektrolitowej, ale również modyfikacji leczenia przewlekłego. Sertralinę należy zastąpić lekiem o niższym ryzyku hiponatremii (np. mirtazepina), a w razie konieczności zmodyfikować również leczenie nadciśnienia w zależności od parametrów wodno-elektrolitowych.

Opracowała: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput

Bibliografia:

[1] E. Stelmach, O. Hołownia, M. Słotwiński, A. Gerhant, i M. Olajossy, „Hiponatremia in the practice of a psychiatrist. Part 1: SIADH syndrome and drug-induced hyponatremia.”, Curr. Probl. Psychiatry, t. 18, nr 2, s. 120–137, cze. 2017, doi: 10.1515/cpp-2017-0011.

[2] B. Mannheimer, J. D. Lindh, C. B. Fahlén, I. Issa, H. Falhammar, i J. Skov, „Drug-induced hyponatremia in clinical care”, Eur. J. Intern. Med., t. 137, s. 11–20, lip. 2025, doi: 10.1016/j.ejim.2025.04.034.

[3] Medycyna Praktyczna: “Hiponatremia (niedobór sodu) – przyczyny, objawy, leczenie”. Dostęp: 20 kwietnia 2026. [Online]. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/article/340368

[4] Medycyna Praktyczna: „Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH)”. Dostęp: 20 kwietnia 2026. [Online]. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/chapter/B16.II.8.2.

[5] Charakterystyka Produktu Leczniczego: Sertralina 50 mg tabletki. Dostęp: 20 kwietnia 2026. [Online]. Dostępne na: http://chpl.com.pl/data_files/2013-07-09_sertralinum_123ratio_50mg_spc_2013.06.13.pdf

[6] Charakterystyka Produktu Leczniczego: Indix Combi 5 mg+1,25 mg tabletki.

[7] EMA: “Ogólne podsumowanie oceny naukowej produktów leczniczych zawierających nicergolinę.” Dostęp: 20 kwietnia 2026. [Online]. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/pl/documents/referral/ergot-derivatives-article-31-referral-nicergoline-annex-ii_pl.pdf

[8] Nilogrin Komunikat Bezpieczeństwa 2014. Dostęp: 16 kwietnia 2026. [Online]. Dostępne na: https://pharmindex.pl/sm/Nilogrin_komunikat_bezpiecze%C5%84stwa_2014-09-01__3172,3173.pdf