Nudności i wymioty związane z chemioterapią
Wystąpienie nudności i wymiotów związanych z chemioterapią zależy zarówno od potencjału emetogennego wybranego schematu leczenia, dawki cytostatyku, drogi jego podania; jak i indywidualnych cech pacjenta takich jak wiek, płeć, choroby współistniejące czy lokalizacja nowotworu. Mechanizm powstawania nudności i wymiotów jest złożony i specyficzny dla poszczególnych ich rodzajów:
- wczesne – występują w ciągu 24h po podaniu chemioterapii, związane głównie z uwalnianiem serotoniny i dopaminy (wpływ na receptory odpowiednio 5HT3 i D2);
- późne – pojawiają się po upływie 24h od podania chemioterapii i mogą utrzymywać się do 7 dni, w dużej mierze związane z uwalnianiem substancji P, która wiąże się z receptorem neurokininowym typu 1 (receptor NK-1);
- wyprzedzające – występują przed kolejnym cyklem chemioterapii, mają podłoże psychogenne.
Zobacz także: Prehabilitacja onkologiczna – czym jest i czy warto w nią inwestować?
Potencjał emetogenny cytostatyków
Potencjał emetogenny cytostatyku to ryzyko pojawienia nudności i wymiotów po jego zastosowaniu bez postępowania profilaktycznego. Wyróżnia się cytostatyki o wysokim (>90%), średnim (30-90%), niskim (10-30%) i minimalnym (<10%) potencjale emetogennym. W schematach kilkulekowych ocena ryzyka pojawienia się dolegliwości ustalana jest w odniesieniu do leku o najwyższym potencjale emetogennym. Dodatkowo należy spodziewać się tutaj synergizmu hiperaddycyjnego, czyli sytuacji, gdy nudności i wymioty mogą być bardziej nasilone w przypadku terapii wielolekowej, niż wynikałoby to z sumy działania poszczególnych jej składników.
Czytaj także: TOP 10 leków onkologicznych do refundacji
Ogólne zasady prewencji nudności i wymiotów
- dobór leku przeciwwymiotnego na podstawie potencjału emetogennego terapii i indywidualnych cech chorego, z uwzględnieniem możliwych innych działań niepożądanych oraz interakcji międzylekowych;
- stosowanie profilaktyki skojarzonej opartej na kilku lekach o różnym mechanizmie działania, w najmniejszych skutecznych dawkach;
- odpowiednio wczesne wdrożenie profilaktyki;
- zastosowanie optymalnej drogi podania leków (doustnie, jeśli tylko możliwe);
- właściwe odżywianie: potrawy powinny być łatwostrawne, przyjmowane często, małymi porcjami o temperaturze pokojowej;
- ocena skuteczności leczenia przeciwwymiotnego po każdym cyklu terapii.
Aktualne zalecenia profilaktyki przeciwwymiotnej w zależności od potencjału emetogennego planowanego schematu
| Potencjał emetogenny | Dzień 1 (1h przed chemioterapią) | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 |
| Wysoki | Antagonista 5HT3 Deksametazon Netupitant* lub aprepitant** Olanzapina | – Deksametazon – Aprepitant Olanzapina | – Deksametazon – Aprepitant Olanzapina | – Deksametazon – – Olanzapina |
| Średni | Antagonista 5HT3 Deksametazon | – Deksametazon | – Deksametazon | – |
| Niski | Antagonista 5HT3 lub Deksametazon | – | – | – |
| Minimalny | Nie zalecana | |||
* netupitant w preparacie łączonym z palosetronem – nie stosować dodatkowo antagonisty 5HT3. ** lub foseprepitant – prekursor aprepitantu do podawania dożylnego. | ||||
Antagoniści receptora 5HT3 (setrony)
Do antagonistów receptora serotoninowego 5HT3 zarejestrowanych w Polsce należą: ondansetron (p.o. i i.v.), granisetron (system transdermalny) i palonosetron (p.o., i.v.). Charakteryzują się porównywalną skutecznością w przeciwdziałaniu nudnościom i wymiotom typu wczesnego, jedynie palonosetron posiada dłuższy okres półtrwania i dodatkowo zmniejsza dolegliwości typu późnego. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występuje lub może wystąpić wydłużenie odcinka QT i zagrażająca życiu arytmia typu torsade de pointes (pacjenci z arytmią, istotnymi zaburzeniami elektrolitowymi; stosujący inne leki mogące wydłużyć odcinek QT). Palonosetron w tym zakresie prawdopodobnie wykazuje większe bezpieczeństwo. Zaleca się także monitorownie pacjenta pod kątem wystąpienia zaparć i zespołu serotoninergicznego.
Antagoniści receptora NK-1
W Polsce zarejestrowane są aprepitant (p.o.), foseprepitant (i.v., prekursor aprepitantu) i netupitant (p.o. w preparacie razem z palonosetronem). Zmniejszają dolegliwości typu późnego.
Leki te wpływają na metabolizm cytochromu CYP450, dlatego konieczne jest zachowanie ostrożności i ewentualne dostosowanie dawkowania w przypadku równoczesnego stosowania leków metabolizowanych przez CYP450 (głównie CYP3A4) oraz o wąskim indeksie terapeutycznym, np. fentanyl, takrolimus, midazolam, warfaryna.
Deksametazon
Mechanizm działania deksametazonu w prewencji wymiotów (wczesnych i późnych) nie jest do końca poznany, prawdopodobnie ma związek ze zmniejszeniem obrzęku w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej stosuje się deksametazon, ale podobną skuteczność wykazuje również metylprednizolon.
Olanzapina
Działanie antagonistyczne na różne receptory, które pośredniczą w mechanizmie powstawania nudności i wymiotów (np. serotoninowe, dopaminowe, muskarynowe, histaminowe) odpowiada za skuteczność olanzapiny w premedykacji chemioterapii. Zwraca się uwagę na możliwość wystąpienia istotnej sedacji, szczególnie u starszych pacjentów.
Czytaj także: Lek Simulect – ważne informacje dla pracowników służby zdrowia
Bibliografia:
- Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, et al (2016) 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Annals of Oncology 27:v119–v133. https://doi.org/10.1093/annonc/mdw270
- Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et al (2020) Antiemetics: ASCO Guideline Update
- Pharmindex – Lista leków. https://pharmindex.pl/listalekow#. Accessed 24 Apr 2023
- Kawecki A, Krzakowski M (2018) Chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting. 14:53–61. https://doi.org/10.5603/OCP.2018.0010
- Herrstedt J, Lindberg S, Petersen PC (2022) Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in the Older Patient: Optimizing Outcomes. Drugs Aging 39:1–21. https://doi.org/10.1007/S40266-021-00909-8/FIGURES/1
mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
