Podawanie leków przez zgłębnik (sztuczny dostęp odżywczy) najczęściej dotyczy pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. W wielu przypadkach wynika to z konieczności kontynuacji leczenia chorób współistniejących i podania leku dostępnego jedynie w postaci doustnej. Oprócz tego podanie leków drogą przewodu pokarmowego wiąże się niższymi kosztami i mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, np. w postaci infekcji w obrębie wkłucia. Ograniczenie stosowania leków dożylnych ma szczególne znaczenie u pacjentów z przewlekłym dostępem enteralnym.
Wielu lekarzy, pielęgniarek i farmaceutów nie zdaje sobie jednak sprawy z trudności, z jakimi związana są z ta droga podania. Z jednej strony są to problemy praktyczne, jak samo przygotowanie leku czy zablokowanie sondy, ale również odpowiedzialność prawna. Podanie leku przez zgłębnik (sztuczny dostęp odżywczy) zwykle wykracza poza warunki pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego leku, więc jest to postępowanie off-label. Producent nie ponosi już odpowiedzialności za żadne zdarzenie niepożądane ani nieskuteczność leczenia. Odpowiedzialność jest przeniesiona na osobę przepisującą i podającą lek.
Czym grozi niewłaściwe podawanie leku przez zgłębnik (sztuczny dostęp odżywczy)?
Dostępy odżywcze mogą ulec zablokowaniu i pozbawić pacjenta możliwości dostarczenia składników odżywczych i narazić go na kolejny zabieg założenia nowego dostępu. Najczęściej jest to efekt niedostatecznego rozpuszczenia pokruszonych tabletek lub interakcji z mieszaniną żywieniową.
Podanie niewłaściwej postaci leku, np. pokruszonych tabletek o przedłużonym uwalnianiu, może skutkować pojawieniem się poważnych działań niepożądanych u pacjenta, gdyż dochodzi do nagłego uwolnienia całej dawki substancji leczniczej.
Oprócz toksyczności leku możemy mieć również do czynienia z brakiem efektu terapeutycznego, jeśli przez sondę zostanie podany lek, np. w postaci podjęzykowej lub dopoliczkowej, gdyż preparaty te zwykle zawierają substancje niewchłaniające się z przewodu pokarmowego lub ulegające w nim efektowi pierwszego przejścia.
Kruszenie tabletek zawierających leki niebezpieczne, wiąże się z narażeniem personelu na toksyczne działania niepożądane, jeśli odbywa się w nieodpowiednich warunkach.
Czytaj także: Rodzaje żywienia dojelitowego- najnowsze rekomendacje
Na co zwrócić uwagę, aby móc bezpiecznie podać lek pacjentowi przez zgłębnik (sztuczny dostęp odżywczy)?
Jeśli niedostępna jest inna postać leku do podania pacjentowi alternatywną drogą (np. dożylnie, domięśniowo, doodbytniczo, transdermalnie) i istnieje konieczność podania leku przez sztuczny dostęp odżywczy, trzeba wziąć pod uwagę kilka poniższych aspektów:
Gdzie się kończy sztuczny dostęp odżywczy w odniesieniu do miejsca wchłaniania leku?
Sztuczne dostępy odżywcze mogą być umiejscowione w żołądku lub jelitach. Większość leków ulega absorpcji w jelicie cienkim, ale są też takie, które wymagają obecności kwasu w procesie wchłaniania (np. aspiryna, ketokonazol). Podanie ich przez sondę dojelitową lub jejunostomię nie wywoła efektu terapeutycznego.
Podanie leku bezpośrednio (przez zgłębnik) do jelit wiąże się również z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w postaci biegunki, skurczów czy wzdęć. Związane jest to często z wysoką osmolarnością preparatu, jak również z samą jego objętością – jelita nie tolerują tak dużych ilości płynu jak żołądek.
Jaki jest rozmiar sondy/przetoki?
Cienkie sondy są bardziej komfortowe dla pacjenta, ale wiążą się z większym ryzykiem zablokowania. W przypadku jejunostomii, gdzie zwykle zakładane są przetoki o mniejszej średnicy, zaleca się, aby leki podawane były w formie płynnej, zawsze jeśli jest to możliwe.
Z jaką postacią leku mamy do czynienia?
Przez sztuczny dostęp odżywczy nie można podawać tabletek podjęzykowych, dopoliczkowych, tabletek o przedłużonym uwalnianiu, systemów terapeutycznych, tabletek flotacyjnych. Oznaczone mogą być skrótami: CD (controlled dosing / controlled delivery); CR (controlled release); ER (extended release); MR (modified release); LA (long acting); SA (sustained action); SR (sustained release); SL (slow liberation); TR (time release); XL, XR (extended release); EC (Enteric – coated); depot, chrono, long, continus.
Płynne postaci leku są preferowane względem tabletek czy kapsułek, ale nie pozostają bez wad. Wiele z nich przeznaczonych jest do stosowania u dzieci, więc zawierają niskie stężenie substancji czynnej dla precyzyjnego dawkowania. Większe objętości takiego preparatu zastosowane u dorosłych mogą być źle tolerowane. Szczególnie problematyczne są produkty zawierające sorbitol, który poprzez swoje właściwości osmotyczne prowadzi do wzdęć i biegunek. Niejednokrotnie te działania niepożądane są mylnie przypisywane mieszaninie odżywczej.
Oprócz zawartości sorbitolu (najlepiej nie przekraczać dawki 10 g/dzień) warto wziąć pod uwagę również osmolarność i pH płynnej postaci leku. Preparaty o wysokiej osmolarności powodują biegunki osmotyczne, a niskie pH związane jest ze zwiększonym ryzykiem interakcji z mieszaniną odżywczą i zablokowaniem dostępu.
Zobacz także: Których leków nie można kruszyć przed podaniem?
Jaka jest technika podania leku?
Niewłaściwa technika podania leku zwiększa ryzyko interakcji między podawanymi lekami a mieszaniną odżywczą, narażając tym samym pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych lub nieskuteczność terapii. Każdy lek należy podawać oddzielnie i nigdy bezpośrednio w diecie. Każdorazowo konieczne jest przepłukanie dostępu min. 15 ml wody zarówno przed, jak i po podaniu leku. Leki o wysokiej osmolarności wymagają rozcieńczenia. Dodatkową objętość płynów podanych w ramach przygotowania i podaży leków należy uwzględnić w dobowym bilansie płynów [1]–[8].
Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] N. Abu Hdaib et al., „Oral medications administration through enteral feeding tube: Clinical pharmacist-led educational intervention to improve knowledge of Intensive care units’ nurses at Jordan University Hospital”, Saudi Pharm J, t. 29, nr 2, s. 134–142, luty 2021, doi: 10.1016/j.jsps.2020.12.015.
[2] K. S. Bandy, et al., „Practices Involved in the Enteral Delivery of Drugs”, Curr Nutr Rep, t. 8, nr 4, s. 356–362, grudz. 2019, doi: 10.1007/s13668-019-00290-4.
[3] J. I. Boullata et al., „ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy”, J Parenter Enteral Nutr, t. 41, nr 1, s. 15–103, sty. 2017, doi: 10.1177/0148607116673053.
[4] M. G. Klang, „Developing guidance for feeding tube administration of oral medications”, J Parenter Enteral Nutr, t. 47, nr 4, s. 519–540, maj 2023, doi: 10.1002/jpen.2490.
[5] R. White i V. Bradnam, Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, 3rd edition. Pharmaceutical Press, 2015.
[6] K. Matysiak-Luśnia i L. Łysenko, „Zasady podawania leków przez sztuczny dostęp odżywczy do przewodu pokarmowego — terra incognita intensywnej terapii?”, Anaesthesiol Intensive Ther, t. 46, nr 4, s. 307–311, paź. 2014, doi: 10.5603/AIT.2014.0050.
[7] „Preventing Errors When Preparing and Administering Medications Via Enteral Feeding Tubes | Institute For Safe Medication Practices”. Dostęp: 10 październik 2023. [Online]. Dostępne na: https://www.ismp.org/resources/preventing-errors-when-preparing-and-administering-medications-enteral-feeding-tubes
[8] M. Klang et al., „Osmolality, pH, and compatibility of selected oral liquid medications with an enteral nutrition product”, JPEN J Parenter Enteral Nutr, t. 37, nr 5, s. 689–694, wrz. 2013, doi: 10.1177/0148607112471560.
