Najnowsze wytyczne opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) i Międzynarodowe Stowarzyszenie Opieki Wspomagającej w Onkologii (MASCC) [1] wprowadzają zmiany w zakresie profilaktyki nudności i wymiotów u pacjentów onkologicznych. Rekomendacje te są oparte na wynikach badań przeprowadzonych w latach 2015-2023 i stanowią aktualizację wytycznych z 2016 roku [2].
Ocena potencjału emetogennego stosowanych schematów chemioterapii wciąż pozostaje wyzwaniem, zwłaszcza w obliczu dynamicznego rozwoju terapii onkologicznych. Wprowadzanie nowych leków przeciwnowotworowych oraz rosnąca rola doustnych terapii przewlekłych sprawiają, że tradycyjna klasyfikacja nudności i wymiotów na wczesne i późne traci na znaczeniu. Chociaż nowe wytyczne proponują podział leków doustnych na podstawie ich potencjału emetogennego (niski/minimalny oraz średni/wysoki), to wciąż brakuje ogólnego schematu postępowania, co w praktyce klinicznej sprowadza się do leczenia doraźnego.
Profilaktyka nudności i wymiotów – zmiany w schemacie postępowania
Zmiany w zakresie farmakoterapii proponowane w nowych wytycznych ESMO/MASCC przedstawiono w tabeli 1 [1], [3].
| Schemat | Dzień 1 (1h przed chemioterapią) | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 |
| Potencjał emetogenny wysoki | ||||
| bez antracykliny | antagonista 5HT | – | – | – |
| deksametazon | deksametazon | deksametazon | deksametazon | |
| netupitant* lub aprepitant** | aprepitant | aprepitant | ||
| olanzapina | olanzapina | olanzapina | olanzapina | |
| z antracykliną | antagonista 5HT | – | – | – |
| deksametazon | – | – | – | |
| netupitant* lub aprepitant** | aprepitant | aprepitant | ||
| olanzapina | olanzapina | olanzapina | olanzapina | |
| Potencjał emetogenny średni | ||||
karboplatyna AUC ≥ 5; oxaliplatyna u kobiet ≤ 50 rż; sacituzumab-govitecan; trastuzumab-deruxtecan | antagonista 5HT | – | – | – |
| deksametazon | – | – | – | |
| netupitant* lub aprepitant** | aprepitant | aprepitant | – | |
| pozostałe schematy | antagonista 5HT3 | – | – | – |
| deksametazon | – | – | – | |
| Potencjał emetogenny niski | ||||
| antagonista 5HT3 lub deksametazon lub metoklopramid | – | – | – | |
* netupitant w preparacie łączonym z palosetronem – nie stosować dodatkowo antagonisty 5HT3. ** lub foseprepitant – prekursor aprepitantu do podawania dożylnego. | ||||
Tabela 1. Profilaktyka nudności i wymiotów związanych z chemioterapią.
Olanzapina
Potwierdzono zasadność stosowania olanzapiny w profilaktyce nudności i wymiotów w przypadku stosowania schematów o wysokim potencjale emetogennym, jednak ostateczna dawka pozostaje nieustalona. Najlepiej przebadaną dawką olanzapiny jest 10 mg przyjmowana codziennie przez 4 dni. Gdy pojawi się nadmierna sedacja (szczególnie prawdopodobna u pacjentów starszych), można rozważyć początkową dawkę dobową 5 mg i/lub podanie leku przed snem.
Deksametazon
Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów leczonych antracyklinami lub schematami o umiarkowanym potencjale emetogennym jednorazowe podanie deksametazonu w pierwszym dniu cyklu chemioterapii skutecznie zapobiega nudnościom i wymiotom. To zmiana w stosunku do poprzednich zaleceń, które przewidywały podawanie deksametazonu przez 4 dni.
Antagoniści receptora NK-1
W niektórych przypadkach stosowania schematów o średnim potencjale emetogennym sugeruje się zastosowanie trójlekowej profilaktyki nudności i wymiotów w pierwszym dniu cyklu (poprzednio zalecano dwa leki). Dodatkowe podanie antagonisty receptora NK-1 zaleca się podczas leczenia: karboplatyną, gdy AUC ≥ 5; oxaliplatyną u kobiet ≤ 50 rż oraz u chorych leczonych schematami sacituzumab-govitecan lub trastuzumab-deruxtecan.
Leczenie wspomagajace nudności i wymiotów
Każda interwencja niefarmakologiczna powinna być jedynie uzupełnieniem standardowego leczenia przeciwwymiotnego. Spośród licznych metod wspomagających wytyczne zalecają rozważenie akupunktury i elektroakupunktury (w redukcji wymiotów wczesnych) oraz progresywnej relaksacji mięśni i wizualizacji. Poleca się również edukację żywieniową pacjentów czy wsparcie dietetyka, gdyż odpowiednia dieta dostosowana do aktualnych potrzeb chorego, może zwiększyć tolerancję leczenia onkologicznego.
Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] J. Herrstedt i in., „2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting”, ESMO Open, t. 9, nr 2, s. 102195, luty 2024, doi: 10.1016/j.esmoop.2023.102195.
[2] L. H. Einhorn, B. Rapoport, R. M. Navari, J. Herrstedt, i M. J. Brames, „2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following multiple-day chemotherapy, high-dose chemotherapy, and breakthrough nausea and vomiting”, Support Care Cancer, t. 25, nr 1, s. 303–308, sty. 2017, doi: 10.1007/s00520-016-3449-y.
[3] AptekaSzpitalna.pl, „Prewencja nudności i wymiotów związanych z chemioterapią”, aptekaszpitalna.pl. Dostęp: 6 listopad 2024. [Online]. Dostępne na: https://aptekaszpitalna.pl/farmaceuta-w-szpitalu/prewencja-nudnosci-i-wymiotow-zwiazanych-z-chemioterapia/
