Płynoterapia u krytycznie chorych pacjentów

Płynoterapia u krytycznie chorych pacjentów podlega szczegółowym wytycznym. Zostały one podzielone na trzy części:

zasady wyboru płynu dożylnego,
jego objętości,
wytyczne dotyczące deeskalacji płynoterapii.

Do tej chwili opublikowano I część wytycznych. Dotyczy ona zasad wyboru płynu dożylnego i poniższy artykuł podsumowuje wiedzę zgromadzoną w tym dokumencie.

Warto zdawać sobie sprawę, że płynoterapia to niefizjologiczna forma uzupełniania płynów i należy ją stosować tylko wtedy, kiedy jest to absolutnie konieczne. Dobór właściwego płynu do płynoterapii jest szczególnie ważny w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, gdzie każda błędna lub niepotrzebna interwencja, może przyczynić się do zgonu chorego. Celem płynoterapii jest bowiem utrzymanie lub uzyskanie euwolemii, czyli prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej. Dzięki temu uzyskujemy prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie oraz utrzymujemy wymaganą objętość wyrzutową serca.

Płynoterapia – fazy

Płynoterapia u krytycznie chorych pacjentów bardzo często odbywa się zgodnie z algorytmem ROSE – resuscytacja, optymalizacja, stabilizacja, ewakuacja.

Resuscytacja

Faza resuscytacji płynowej ma na celu przywrócenie funkcji ważnych dla życia narządów. Należy ją podjąć możliwie jak najszybciej – do kilku minut po rozpoczęciu działania czynnika uszkadzającego. Powinna opierać się na krótkich bolusach – po 100 – 250ml płynu, aby skorygować wstrząs septyczny lub hipowolemiczny.

Optymalizacja

Po skorygowaniu wstrząsu, należy zapewnić właściwą perfuzję przez narządy, co zminimalizuje ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Faza optymalizacji trwa godziny od rozpoznania wstrząsu i cały czas istnieje ryzyko pogorszenia się stanu ogólnego, a pacjent jest niestabilny.

W odróżnieniu od fazy resuscytacji, nie stosuje się tu agresywnej formy podawania płynów i.v., kroplówki należy ostrożnie dozować, aby nie doszło do przewodnienia organizmu. Uszkodzenie tkanek może nastąpić bowiem nie tylko gdy dochodzi do hipoperfuzji narządowej, ale także gdy doszło do obrzęku tkanek.

Czytaj także: Sick Day Rules, czyli o modyfikowaniu farmakoterapii

Stabilizacja

Celem tej fazy jest zapewnienie odpowiedniej ilości wody, glukozy oraz elektrolitów, zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta, tak aby utrzymać homeostazę przez pierwsze dni po kontakcie z czynnikiem uszkadzającym. Perfuzja narządowa powinna być prowadzona z zerowym lub ujemnym bilansem płynowym.

REKLAMA

Ewakuacja

Faza ewakuacji rozpoczyna się w momencie uzyskania ujemnego bilansu płynowego. Jej celem jest przede wszystkim usunięcie nadmiaru płynów, które zostały podane po zadziałaniu czynnika uszkadzającego. Ponieważ w tej fazie pacjent przyjmuje płyny i pokarm drogą przewodu pokarmowego, należy ściśle kontrolować ilość dostarczanych płynów. Im więcej płynów pacjent otrzymał w fazie resuscytacji i optymalizacji, tym dłużej powinna trwać faza ewakuacji płynów.

Płynoterapia – wytyczne ESICM

W zdecydowanej większości przypadków, Europejskie Towarzystwo Intensywnej Opieki Medycznej, zaleca przetaczanie pacjentom zbilansowanych krystaloidów, czyli wodnych roztworów soli mineralnych i soli słabych kwasów organicznych oraz drobnocząsteczkowych węglowodanów. W zbilansowanych krystaloidach, zawartość jonów jest zbliżona do składu osocza.

Według ESICM, w celu zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej u dorosłych powinno preferować się zbilansowane krystaloidy, u pacjentów z:

sepsą,
ostrą niewydolnością oddechową,
krawieniem, ryzykiem krwawienia, w okresie okołooperacyjnym,
uszkodzeniem nerek.

W powyższych przypadkach, to właśnie zbilansowane krystaloidy, a nie albuminy czy 0,9% roztwór chlorku sodu, powinny być traktowane jako lek I wyboru. Izotoniczny roztwór chlorku sodu, podaje się w pierwszej kolejności pacjentom z urazowym uszkodzeniem mózgu. Co ważne – u tych chorych, nie powinno stosować się płynów hipotonicznych – np. mleczanu Ringera, ponieważ może to nasilać obrzęk mózgu.

Albuminy preferuje się u pacjentów z marskością wątroby – powinny one być wówczas stosowane w pierwszej kolejności a dopiero później krystaloidy. Albumin powinno się jednak unikać u pacjentów z ciężkim urazem mózgu, po rozległym udarze mózgu oraz w pierwszych godzinach po rozległych oparzeniach.

Co warto zapamiętać, to fakt, iż w płynoterapii odchodzi się od stosowania izotonicznego chlorku sodu (za wyjątkiem uszkodzenia mózgu). Roztworu NaCl powinno się unikać również u pacjentów z kwasicą oraz hiperchloremią.

Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz

Źródła: