Leczenie bólu w niewydolności nerek

Nawet połowa pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek doświadcza silnego lub bardzo silnego bólu przewlekłego. Etiologia tego bólu jest złożona, obejmuje zarówno przyczyny typowe dla ogółu populacji, jak i te specyficzne dla niewydolności nerek, takie jak neuropatia mocznicowa, wielotorbielowatość nerek czy osteodystrofia nerkowa. Niestety, ból ten jest często niedostatecznie kontrolowany, co znacząco obniża jakość życia chorych.

Leczenie bólu

Z uwagi na zmiany farmakokinetyki leków w niewydolności nerek, które zwiększają ryzyko działań niepożądanych, wybór terapii powinien uwzględniać nie tylko charakter i nasilenie bólu (zgodnie z drabiną analgetyczną WHO), ale także wielkość filtracji kłębuszkowej, właściwości samego leku, jego nefrotoksyczność oraz ryzyko interakcji z innymi stosowanymi przez pacjenta lekami.

Szybkość przesączania kłębuszkowego GFR

Szybkość przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) jest najlepszym wskaźnikiem funkcji nerek, a szacunkowa wartość eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² została zdefiniowana jako próg diagnostyczny wskazujący na przewlekłą chorobę nerek.

Wyróżnia się 3 stopnie zaawansowania niewydolności nerek w zależności od wartości GFR, co może być pomocne w ustalaniu dawkowania leków:

20-50 ml/min/1,73 m²‒ łagodna niewydolność nerek,
10‒20 ml/min/1,73 m²‒ umiarkowana niewydolność nerek,
< 10 ml/min/1,73 m² ‒ ciężka niewydolność nerek.

Praktyczne aspekty oceny funkcji nerek zostały omówione w artykule: https://aptekaszpitalna.pl/farmaceuta-w-szpitalu/artykuly/dawkowanie-lekow-onkologicznych-w-niewydolnosci-nerek-rola-farmaceuty/

Paracetamol i metamizol w leczeniu bólu

Paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru w terapii bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Wydłużenie odstępów między dawkami do 6 godzin jest zalecane jedynie w przypadku ciężkiej niewydolności nerek. Stosowanie paracetamolu jest przeciwwskazane u pacjentów odwodnionych, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

U pacjentów z niewydolnością nerek należy unikać stosowania wysokich dawek metamizolu (dawka maksymalna dla dorosłego to 4 x 1000 mg), ze względu na ryzyko kumulacji aktywnych metabolitów i potencjalne nasilenie działań niepożądanych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne w leczeniu bólu

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), hamując produkcję prostaglandyn, powodują skurcz naczyń nerkowych, co zmniejsza przepływ krwi i filtrację kłębuszkową. W wyniku zmniejszonego przepływu krwi przez nerki może dojść do ostrego uszkodzenia nerek czy zagrażającej życiu hiperkaliemii, zwłaszcza u osób z już istniejącymi chorobami nerek, odwodnieniem, niewydolnością serca lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne.

W przewlekłej chorobie nerek, przy wartości GFR powyżej 30 ml/min/1,73 m², dopuszczalne jest krótkotrwałe (do 5 dni) stosowanie krótko działających NLPZ. W przypadku GFR w przedziale 15-30 ml/min/1,73 m² należy zachować szczególną ostrożność i prowadzić ścisły monitoring pacjenta. Dawki leków w większości przypadków muszą być zmniejszone i podawane w większych odstępach czasowych. W schyłkowej niewydolności nerek (GFR poniżej 15 ml/min/1,73 m²) stosowanie NLPZ jest przeciwwskazane.

U wszystkich pacjentów, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nerek, zaleca się stosowanie miejscowych preparatów NLPZ jako alternatywy lub terapii wspomagającej w leczeniu bólu, szczególnie w dolegliwościach mięśniowo-szkieletowych. Z uwagi na minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe, preparaty te wykazują niskie ryzyko działań niepożądanych i mogą skutecznie łagodzić ból, pozwalając na ograniczenie stosowania systemowych leków przeciwbólowych.

Opioidy w leczeniu bólu

Terapia opioidami wymaga ścisłego monitorowania pacjenta ze względu na ryzyko działań niepożądanych. Szczególnie narażeni są seniorzy, pacjenci przyjmujący wiele leków (zwłaszcza sedatywnych) oraz osoby z niewydolnością nerek, ze względu na nerkową eliminację większości opioidów. Buprenorfina i fentanyl są najbezpieczniejszymi opioidami w tej grupie chorych. Zestawienie leków opioidowych wraz z zaleceniami w przewlekłej niewydolności nerek przedstawiono w tabeli poniżej (tabela 1).

REKLAMA

Lek	Zalecenia w niewydolności nerek	Uzasadnienie
Tramadol	najlepiej unikać lub stosować w obniżonych dawkach i w większych odstępach czasowych	wydłużony t_1/2, ryzyko neurotoksyczności, liczne interakcje (zespół serotoninowy)
Morfina	unikać	akumulacja aktywnych metabolitów, zwiększone ryzyko depresji układu nerwowego i oddechowego
Fentanyl	preferowany	prawdopodobnie brak klinicznie istotnej kumulacji w przewlekłej chorobie nerek
Oksykodon	opioid drugiego wyboru, tylko w małych dawkach i postaci o natychmiastowym uwalnianiu, uwaga na interakcje CYP450	wydłużony _t1/2, ryzyko kumulacji i depresji oddechowej
Buprenorfina	preferowana, nie wymaga modyfikacji dawki	metabolizm wątrobowy, eliminacja z żółcią