Nadciśnienie płucne – program lekowy

Nadciśnienie płucne przebiega ze skurczem naczyń w krążeniu płucnym w wyniku przewagi czynników wazokonstrykcyjnych (jak endotelina) nad wazodylatacyjnymi (tlenek azotu czy prostacyklina). Współistnieje również skłonność do nadmiernego wykrzepiania się krwi.

Nadciśnienie płucne – rola śródbłonka naczyniowego w patogenezie

W celu zrozumienia farmakoterapii nadciśnienia płucnego ważne jest przypomnienie o funkcji śródbłonka naczyniowego, który jest źródłem substancji naczyniorozszerzających: tlenek azotu, prostacykliny czy śródbłonkowopochodnego czynnika hiperpolaryzującego oraz czynnika naczyniokurczącego: peptydu endotelina o silnym i długotrwałym działaniu. Endoteliny to rodzina trzech peptydów: ET-1 i ET-2, które oddziałowują na dwa typy receptorów: A (ETAR) oraz B (ETBR) występującego w dwóch podtypach ETB1 i ETB2. Aktywacja receptorów ETAR i ETB1 przez endoteliny prowadzi do efektu naczyniokurczącego, stymulacji komórek mięśni gładkich ścian naczyń, działania prozapalnego i proapoptycznego. Zdrowy śródbłonek produkuje wiele czynników zapobiegających agregacji i krzepnięciu krwi, takich jak np. prostacyklina, tlenek azotu, tkankowy aktywator plazminogenu.

W nadciśnieniu płucnym obserwuje się dysfunkcję śródbłonka, której towarzyszy osłabiona produkcja wymienionych czynników. Wspomniany tlenek azotu posiada zdolność aktywacji enzymu cyklazy guanylowej, produkującej cGMP z guanozynotrifosforanu (GTP). Zwiększenie stężenia cGMP powoduje w efekcie rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych w wyniku m.in. hamowania mobilizacji jonów wapnia z siateczki śródplazmatycznej poprzez blokadę receptorów dla IP3. Ponieważ cGMP rozkładany jest przez swoiste fosfodiesterazy (PDE), przede wszystkim jej typ 5 to w leczeniu nadciśnienia płucnego znalazły zastosowanie  selektywne ihibitory fosfodiesterazy typu 5. Zahamowanie aktywności PDE5 potęguje działanie tlenku azotu.

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego według ESC

Nadciśnienie płucne zostało sklasyfikowane przez ESC (European Society of Cardiology) na 5 grup ze względu na jego etiologię:

• grupa 1 – tętnicze NP(np. wywołane przez leki, toksyny, zakażenie HIV, choroby tkanki łącznej)
• grupa 2 – NP spowodowane chorobą lewej części serca
• grupa 3 –NP w następstwie chorób płuc i/lub hipoksji(np. POChp, śródmiąższowe choroby płuc)
• grupa 4 – NP związane ze zwężeniem tętnic płucnych(przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne, zwężenie tętnic płucnych o innej przyczynie)
• grupa 5 – NP o niejasnych lub mnogich przyczynach (np. w wyniku przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, chorób układowych takich jak sarkoidoza czy przewlekłej niewydolności nerek leczonej lub nieleczonej hemodializą)

Nadciśnienie płucne – objawy

Objawy nadciśnienie płucnego wynikają głównie z dysfunkcji prawej komory. Najczęstszym symptomem choroby jest duszność pojawiająca się przy wykonywaniu wysiłków fizycznych o coraz mniejszej intensywności. Innymi częstymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są:

• szybkie męczenie się oraz przyspieszony oddech w czasie wysiłku,
• duszność podczas pochylania się (bendopnoe),
• kołatania serca,
• krwioplucie,
• zwiększenie masy ciała z powodu nadmiernej retencji płynów,
• stany przedomdleniowe i omdlenia (podczas wykonywania wysiłku fizycznego lub po jego zakończeniu)
• W ramach leczenia nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia płucnego

Leczenie nadciśnienie płucnego zależne jest od klasyfikacji etiologicznej i rokowania. W postępowaniu ogólnym zaleca się regularne szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom, leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz unikania/ograniczenia:

• przebywania na dużych wysokościach
• wysiłku fizycznego o większym nasileniu powodującym wystąpienie objawów choroby
• ilości soli kuchennej w diecie oraz nadmiernej podaży płynów

W terapii choroby wykorzystuje się następujące leczenie:

1. Leki przeciwkrzepliwe:
   1. Profilaktycznie antagonistę witaminy K (INR 2-3)
   2. HDcz/NOAC u chorych z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym NP – dane na temat tego leczenia są skąpe
2. Tlenoterapia: w hipoksemicznym
3. Diuretyki
   1. furosemid, torasemid, spironolakton – w razie niewydolności prawokomorowej
   2. diuretyku tiazydowego – dołączego tego leku w przypadku oporności na diuretyki pętlowe
4. Glikozyd nasercowy
   1. digoksyna – obecnie bardzo rzadko stosowana
5. Blokery kanału wapniowego: tylko u chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych
   1. nifedypina(i)do 180 mg/d,
   2. diltiazemdo 720 mg/d,
   3. amlodypina do 30 mg/d
   4. felodypina do 30 mg/d
6. Leczenie” celowane” dostępne w ramach programów lekowych w ośrodkach referencyjnych zajmujących się NP:31 LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO oraz B.74 LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZAKRZEPOWO-ZATOROWEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO.
7. inhibitory fosfodiesterazy typu 5
   1. sildenafil.
   2. tadalafil
8. antagoniści receptora endotelinowego
   1. bozentan.
   2. ambrisentan

• macytentan

1. Prostanoidy
   1. epoprostenol
   2. treprostynil

• iloprost

1. Bezpośredni stymulator cyklazy guanylowej
   1. Riocyguat
2. Antagonista receptora IP dla prostacykliny
   1. seleksipag

Nadciśnienie płucne – program lekowy

W ramach programu lekowego B. 31 LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DOROSŁYCH DOSTĘPNE JEST LECZENIE:

Leczenie I rzutu w monoterapii:

• Bosentan

Leczenie II rzutu w monoterapii:

• bosentan
• iloprost
• treprostinil
• epoprostenol
• riocyguat

Leczenie II rzutu w terapii skojarzonej:

• Macytentan z sildenafilem
• Riocyguat z bosentanem
• Terapia skojarzona z zastosowaniem dwóch lub trzech z poniższych preparatów:
  • bosentan
  • sildenafil
  • iloprost albo treprostinil albo epoprostenol.
• Epoprostenol z sildenafilem i bosentanem albo epoprostenol z sildenafilem i macytentanem
• Seleksypag z sildenafilem i bosentanem (lub macytentanem)

W ramach programu lekowego B.74 LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZAKRZEPOWO-ZATOROWEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO dostępne jest leczenie substancją leczniczą riocyguat.

Antagoniści receptorów endotelinowych posiadają następujące działania niepożądane, które należy monitorować:

• Hepatotoksyczność (przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy, a także marskość i niewydolność wątroby)
• Teratogenność (nie wolno stosować w ciąży)
• Zależne od dawki zmniejszenie stężenia
  • Hemoglobiny
  • Hematokrytu
  • erytrocytów
• Kołatanie serca
• Bóle głowy
• Obrzęki kończyn dolnych

Opracowała: mgr farm. Zofia Zarzycka