Alternatywa dla trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO ?

Podejście dwuetapowe może być alternatywą dla standardowego zastosowania trójstopniowej drabiny analgetycznej. Przeprowadzono obiecujące badanie kliniczne.

Mniej kosztowna alternatywa?

Wyniki badania z randomizacją w grupach równoległych dostarczają pewnych dowodów na to, że podejście dwuetapowe jest alternatywną opcją leczenia bólu nowotworowego i może być mniej kosztowne niż podejście trzyetapowe.

W badaniu oceniano ból i skutki uboczne pomiędzy standardowym trzyetapowym ramieniem (od słabego do silnego opioidu) a dwuetapowym ramieniem (bez słabego opioidu).

Czas do opanowania bólu był taki sam w obu ramionach, z mniejszą liczbą działań niepożądanych w ramieniu dwuetapowym, ale 50% w ramieniu kontrolnym wymagało silnego opioidu do 7. dnia. Autorzy przekazali, że badanie ma ważne implikacje dla praktyki, w szczególności w krajach o niskich i średnich dochodach.

Czytaj także: FDA zatwierdziła nowy schemat terapii w NDRP 

Stopień drugi drabiny jest dyskusyjny

Autorzy napisali, że prawie czterdzieści lat temu WHO opublikowała drabinę analgetyczną w leczeniu bólu nowotworowego, która zaleca stosowanie nieopioidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu w łagodnym bólu i która stanowi pierwszy stopień; drugim stopniem drabiny jest dodanie opioidu na ból o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego (kodeina, tramadol); a trzeci etap stanowi opioid na ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego (morfina), który jest miareczkowany w celu złagodzenia bólu lub wystąpienia zdarzeń niepożądanych ograniczających dawkę. Badania walidacyjne wykazały, że drabina analgetyczna WHO może zapewnić kontrolę bólu nawet u 80% pacjentów.

Jednak od samego początku wzywano do przeprowadzenia badań z randomizacją w celu zbadania czy przejście bezpośrednio z etapu 1 do etapu 3 z pominięciem etapu 2 byłoby korzystne dla pacjentów. Hipoteza tego badania z randomizacją była taka, że przejście do silnego opioidu bezpośrednio z analgezji nieopioidowej i pominięcie etapu słabego opioidu pozwala na szybszą kontrolę bólu bez dodatkowych skutków ubocznych.

Stosowanie słabych opioidów (np. kodeiny) na etapie 2 jest dyskusyjne, przy czym potencjalnie lepsze są niskie dawki silnych opioidów, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach, gdzie słabe opioidy są drogie. Dlatego badacze ocenili skuteczność, bezpieczeństwo i koszt pominięcia kroku 2 drabiny WHO.

Opis badania

W tym otwartym, randomizowanym (1:1) badaniu w grupach równoległych kwalifikujący się pacjenci mieli raka, ból ≥4/10 w numerycznej skali ocen od 0 do 10, wymagali co najmniej stopnia 1 drabiny WHO i zostali losowo przydzieleni do grupy kontrolnej ramię ze słabym opioidem (krok 2 drabiny WHO) lub ramię eksperymentalne z silnym opioidem (krok 3). Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas do uzyskania stabilnej kontroli bólu zdefiniowany jako 3 kolejne dni z bólem ≤3. Drugorzędne wyniki obejmowały dystres, skutki uboczne i koszty związane z opioidami. Pierwszorzędowa analiza wyników była oparta na zamiarze leczenia, a obserwacja trwała 20 dni.

Grupa badana  

Łącznie randomizowano 153 pacjentów, 76 w grupie kontrolnej i 77 w grupie eksperymentalnej. Nie było statystycznie istotnej różnicy w czasie do uzyskania stabilnej kontroli bólu pomiędzy ramionami (p = 0,667, test log-rank). Skorygowany współczynnik ryzyka dla grupy kontrolnej wyniósł 1,03 (95% przedział ufności 0,72-1,49). W ramieniu kontrolnym 38 pacjentów (53%) wymagało zmiany na silny opioid z powodu nieskutecznego działania przeciwbólowego. Mediana czasu do zmiany wynosiła 6 dni (przedział międzykwartylowy 4-11). W porównaniu z grupą kontrolną pacjenci w grupie eksperymentalnej mieli mniej nudności (p = 0,009), a koszty były mniejsze.

Czytaj także: FDA zatwierdziła tremelimumab w połączeniu z durwalumabem dla dorosłych pacjentów z HCC 

Przełomowe wnioski?

Autorzy doszli do wniosku, że chociaż ich badanie było niewystarczające, wykazało kilka odkryć. Podejście trzyetapowe (bezpośrednio na silny opioid) nie przyniosło szybszej ulgi w bólu niż podejście dwuetapowe (etap słabego opioidu). W ramieniu kontrolnym podejścia dwuetapowego ponad połowa pacjentów wymagała zmiany ze słabego na silny opioid w celu uzyskania stabilnej kontroli bólu. Co więcej, przejście od nieopioidowego do silnego opioidu w tym badaniu było bezpieczne. Jednak koszt trzyetapowego podejścia był niższy niż koszt podejścia dwuetapowego. W krajach, w których silne opioidy są ograniczone, na przykład w krajach o niskich i średnich dochodach, słabe opioidy są zwykle bardzo drogie, a wyniki tego badania mogą pomóc uzasadnić zwiększenie dostępu do silnych opioidów na całym świecie.

Autorzy skomentowali, że jest to pierwsza ocena drabiny analgetycznej WHO, w której dokonano porównania kosztów.

Źródło: PM/ ESMO

logo