Jak właściwe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) może zwiększyć oszczędności szpitala?

Wdrożenie strategii racjonalnego stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) może nie tylko poprawić wyniki leczenia pacjentów. Równie ważny jest efekt zmniejszenia kosztów dla szpitala. To skutek racjonalnej gospodarki tą grupą produktów leczniczych.
Jak właściwe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) może zwiększyć oszczędności szpitala? (fot. shutterstock.com)

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to jedna z najczęściej przepisywanych grup leków, zarówno w leczeniu ambulatoryjnym jak i szpitalnym. Z uwagi na skalę zużycia, ale także w wielu przypadkach – nadużycia – warto przyjrzeć się stosowaniu IPP w szpitalu, gdyż wprowadzenie w tym zakresie kilku zmian, może przynieść spore oszczędności finansowe dla placówki. IPP u chorych hospitalizowanych są przede wszystkim stosowane w profilaktyce wrzodów stresowych oraz w leczeniu nieżylakowego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Wrzody stresowe u pacjentów hospitalizowanych

Wrzody stresowe to owrzodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka, dwunastnicy), powstające w wyniku hospitalizacji. Często występują one u pacjentów w stanie krytycznym i mogą prowadzić do krwawień:

  • utajonych – wykrywane tylko w badaniach laboratoryjnych, 15-50 % przypadków;
  • jawnych – np. krwiste wymioty, smoliste stolce, 1,5-8,5 % przypadków;
  • klinicznie istotnych – obfite, wymagające zabiegów inwazyjnych, wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością, 1-3 % przypadków.

Dawniej profilaktyka wrzodów stresowych obejmowała rutynowe podawanie leków obniżających kwasowość żołądka wszystkim pacjentom intensywnej terapii (IT). Obecnie stawia się na indywidualizację terapii i ocenę ryzyka krwawienia, by profilaktykę stosować wyłącznie u pacjentów z wysokim ryzykiem.

Profilaktyka wrzodów stresowych

Profilaktyka wrzodów stresowych wskazana jest u pacjentów, u których zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka:

  • wentylacja mechaniczna trwająca dłużej niż 48 h,
  • koagulopatia (liczba płytek krwi < 50 000/µl, wydłużony INR > 1,5 lub APTT > 2x powyżej wartości wyjściowej),
  • owrzodzenie lub krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego roku,
  • ciężki uraz mózgu lub rdzenia kręgowego,
  • rozległe oparzenia obejmujące ponad 35% powierzchni ciała,
  • conajmniej dwa z poniższych: sepsa, pobyt na IT dłuższy niż 1 tydzień, utajone krwawienie z przewodu pokarmowego trwające ≥ 6 dni, leczenie kortykosteroidami, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub leków przeciwpłytkowych.

Warto zwrócić uwagę, że podawanie IPP jest często kontynuowane po wypisie pacjenta z IT, zwykle bez weryfikacji wskazań. Edukacja personelu i stworzenie sformalizowanych narzędzi do identyfikacji chorych wymagających profilaktyki mogą przyczynić się do zmniejszenia kosztów szpitala bezpośrednio poprzez zmniejszenie samego zużycia IPP.

Oprócz tego zamiana postaci dożylnej IPP na doustną u każdego pacjenta, który może przyjmować leki doustnie, jest najbezpieczniejszą i skuteczną formą leczenia, dodatkowo przynoszącą korzyści finansowe.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego a stosowanie IPP

Inhibitory pompy protonowej, obok zabiegu endoskopowego, stanowią podstawę terapii ostrego krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kwas solny i pepsyna w żołądku hamują działanie płytek krwi, dlatego wyższe pH (powyżej 7) w przewodzie pokarmowym sprzyja procesom krzepnięcia i umożliwia zahamowanie krwawienia. Standardowe postępowanie polega na podaniu IPP (omeprazol lub pantoporazol) w dawce 80 mg we wstrzyknięciu dożylnym, następnie 8 mg/h w ciągłym wlewie przez 72 h (wraz z endoskopowym opanowaniem krwawienia). Badania wskazują, że doustne IPP są w tym wypadku tak samo skuteczne co formy dożylne, a generują mniejsze koszty. W przypadku konieczności stosowania leków parenteralnych alternatywą może być podawanie IPP w pojedynczych wstrzyknięciach (zamiast wlewu), co również może okazać się, nie tylko wygodniejsze, ale również korzystniejsze finansowo.

Zapobieganie interakcjom IPP

Zmniejszenie kwasowości żołądka przez IPP negatywnie wpływa na wchłanianie niektórych leków, co utrudnia proces leczenia, a w skrajnych przypadkach, uniemożliwia uzyskanie efektu terapeutycznego. Skutkiem może być wydłużenie czasu hospitalizacji, narażenie pacjenta na powikłania, a szpital – na koszty. Ma to szczególne znaczenie w terapii przeciwgrzybiczej i przeciwbakteryjnej, kiedy wchłanianie np. itrakonazolu, ketokonazolu czy cefuroksymu jest ograniczone i nie osiągają one odpowiedniego stężenia terapeutycznego.

Racjonalne stosowanie IPP jest ważne dla ekonomiki szpitala. Narzędzia do optymalizacji farmakoterapii, np. https://deprescribing.org/, mogą ułatwiać nadzór i depreskrypcję.

Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput

Bibliografia:

[1]     J. Sankaranarayanan et al., „Correlates and economic outcomes of proton pump inhibitor use by routes in intensive care unit patients”, Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res., t. 14, nr 5, s. 741–749, paź. 2014, doi: 10.1586/14737167.2014.940902.

[2]     Y. Wang et al., „Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: systematic review and network meta-analysis”, BMJ, t. 368, s. l6744, sty. 2020, doi: 10.1136/bmj.l6744.

[3]     I. Yüksel et al., „Intermittent versus continuous pantoprazole infusion in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized study”, Digestion, t. 78, nr 1, s. 39–43, 2008, doi: 10.1159/000158227.

[4]     Medycyna Praktyczna, „Krwawienie z przewodu pokarmowego”. Dostęp: 17 kwiecień 2024. [Online]. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/chapter/B16.II.4.25.4.

[5]     M. A. Bernshteyn i U. Masood, „Pantoprazole”, w StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Dostęp: 9 kwiecień 2024. [Online]. Dostępne na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499945/

[6]     A. E. Cascone et al., „Pharmacist-Initiated De-Prescribing Efforts Reduce Inappropriate Continuation of Acid-Suppression Therapy Initiated in the ICU”, Am. J. Med., t. 136, nr 2, s. 186–192, luty 2023, doi: 10.1016/j.amjmed.2022.09.003.

[7]     UpToDate, „Stress ulcers in the intensive care unit: Diagnosis, management, and prevention”, Dostęp: 17 kwiecień 2024. [Online]. Dostępne na: www.uptodate.com

[8]     V. C. Suresh Kumar et al., „The costly case of proton-pump inhibitors: a single-center experience”, Ther. Adv. Gastrointest. Endosc., t. 13, s. 2631774520919367, maj 2020, doi: 10.1177/2631774520919367.

[9]     D. Tawam, M. et al., „The Positive Association between Proton Pump Inhibitors and Clostridium Difficile Infection”, Innov. Pharm., t. 12, nr 1, s. 10.24926/iip.v12i1.3439, mar. 2021, doi: 10.24926/iip.v12i1.3439.

[10]   T. Wilkins, B. et al., „Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Evaluation and Management”, Am. Fam. Physician, t. 101, nr 5, s. 294–300, mar. 2020.

[11]  Charakterystyka Produktu Leczniczego Itrax kapsułki

[12]  Charakterystyka Produktu Leczniczego Ketokonazol tabletki

[13]  Charakterystyka Produktu Leczniczego Cefuroxime tabletki

[14]  https://deprescribing.org/

logo