IPP i ich nadużywanie – farmaceuta na oddziale geriatrycznym

Inhibitory pompy protonowej to grupa leków stosowana głównie w chorobach związanych z zaburzeniami pH soku żołądkowego. Ich pozorne bezpieczeństwo, dostępność bez recepty i niska cena sprawiły, że są nadużywane na ogromną skalę. Badania sugerują, że w około 60% przypadków IPP są stosowane nieprawidłowo, prowadząc do wielu powikłań.
IPP i ich nadużywanie fot. shutterstock.com

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to leki hamujące produkcję kwasu solnego w żołądku. Należą do nich dekslansoprazol, esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol czy rabeprazol. Niestety często są traktowane jako uniwersalne „leki osłonowe” na żołądek i stosowane szczególnie chętnie przez pacjentów zażywających wiele leków, co jest ogromnym błędem. Zdarza się również, że pacjenci mylą je z „osłoną” przy antybiotyku, czyli z probiotykami. Niestety leki te bardzo często są również zalecane poza wskazaniami przez lekarzy.

Skala nadużywania IPP

W ostatnich latach dramatycznie wzrosło zużycie IPP w lecznictwie. Wśród powodów wymienia się niską cenę, łatwą dostępność, wysoką skuteczność, czy pozorne bezpieczeństwo tej grupy leków. Niestety wśród medyków, a tym bardziej pacjentów, problemem jest nieznajomość wskazań a także nieświadomość konsekwencji długotrwałego, nieuzasadnionego stosowania IPP. Skalę tego problemu pokazuje wiele badań.

Inhibitory pompy protonowej to jedna z najczęściej przepisywana przez lekarzy grupa leków w Stanach Zjednoczonych i nie tylko. Badania przeprowadzone w Australii w latach 1995-2006 wykazały wzrost wypisywania IPP przez lekarzy o ponad 1300% przy jednoczesnym braku zmian wskazań do ich stosowania lub wzrostu zachorowań na refluks żołądkowy. Podobne zjawisko jest widoczne w wielu innych krajach na całym świecie. Inne z kolei badanie wykazało, że w grupie 2686 pacjentów, którzy w latach 2005-2008 podczas wypisu ze szpitala otrzymali zalecenia przyjmowania IPP, aż 2160 (80%) nie miało ku temu żadnych wskazań medycznych. Oszacowano jednocześnie, że nieuzasadnione stosowanie tych leków sprawiło, że szpitale poniosły blisko 600000 USD kosztów, których można było uniknąć.

Skutki uboczne stosowania IPP

IPP stosowane krótkotrwale, zgodnie z zaleceniami, są lekami w większości dobrze tolerowanymi. Najczęściej zgłaszane skutki uboczne tej grupy leków są łagodne i należą do nich: ból głowy, nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, wzdęcia i wysypka skórna, kaszel, zmęczenie, bóle mięśni, stawów brzucha i pleców. Ciężkie działania niepożądane zdarzają się rzadko, ale powszechność stosowania tych leków skłania do obaw związanych z niepożądanymi skutkami zarówno krótko-, jak i długoterminowymi.

Długotrwała, obniżona ilość wytwarzanego kwasu solnego w żołądku przyczyniać się może do rozwoju bakterii chorobotwórczych, co prowadzi do powikłań infekcyjnych płuc i przewodu pokarmowego. W wielu badaniach udowodniono zwiększone ryzyko zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych zapaleń płuc u chorych długotrwale przyjmujących IPP.

Podwyższone pH żołądka w trakcie długotrwałego stosowania IPP wiąże się również ze zmniejszeniem wchłaniania i wystąpieniem niedoborów witamin B12 i C, wapnia, magnezu oraz żelaza, co może prowadzić do kolejnych powikłań.

Z biegiem lat pojawia się coraz więcej doniesień o uszkodzeniach układu kostnego u osób w podeszłym wieku, spowodowanych przewlekłym stosowaniem leków z grupy IPP. Odnotowuje się zwiększone ryzyko złamań kości i kręgosłupa oraz zagrożenie rozwoju osteoporozy powiązane z zażywaniem IPP. Nie jest to jednak fakt udowodniony klinicznie, a wiele danych na ten temat wykazuje rozbieżności.

Ponadto nowe badania wskazują, że przewlekłe stosowanie IPP:

– przyczynia się do rozwoju otępienia (demencji) a nawet choroby Alzheimera u osób w podeszłym wieku.

– powiązane jest ze wzrostem ryzyka raka żołądka;

–  zwiększa o 10–20% ryzyko ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek i przewlekłej niewydolności nerek.

– zwiększa o 16% częstość występowania zawałów serca oraz wzrost ryzyka zgonu z powodu innych chorób sercowo-naczyniowych.

– wywołuje dysbiozę, która może przyczyniać się do wielu innych problemów zdrowotnych.

Wskazania do stosowania IPP

Wśród wskazań do krótkotrwałej terapii (4–12 tyg.) IPP wymienia się:

– gojenie nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu A lub B wg klasyfikacji Los Angeles;

– ostre nieżylakowe krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego;

– eradykacja H. pylori;

– leczenie choroby wrzodowej;

– eozynofilowe zapalenie przełyku;

– profilaktyka owrzodzeń stresowych u chorych obciążonych dużym ryzykiem, np. krytycznie chorzy z niewydolnością oddechową lub koagulopatią (wskazanie kontrowersyjne);

– dyspepsja czynnościowa.

 

Wskazaniem do długotrwałej terapii (>12 tyg.) są natomiast:

– przełyk Barretta

– gojenie i podtrzymanie wygojenia nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu C lub D wg klasyfikacji Los Angeles

– długotrwałe leczenie NSLPZ u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia lub leczenie koksybami u chorych z przebytym krwawieniem z GOPP

– leczenie przeciwpłytkowe u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powikłań ze strony GOPP

– idiopatyczna choroba wrzodowa z krwawieniem w wywiadzie

– choroba Zollingera i Ellisona

– nienadżerkowa postać ChRP odpowiadająca na IPP

– eozynofilia przełykowa odpowiadająca na IPP

– stolce tłuszczowe oporne na substytucję enzymów trzustkowych (np. w przewlekłym zapaleniu trzustki).

Interakcje 

IPP hamują produkcję kwasu solnego w żołądku, podwyższając tym samym pH. W związku z tym może dojść do nasilonego wchłaniania digoksyny i antagonistów witaminy K, mogąc powodować osiąganie przez nie toksycznych stężeń i nasilenie powikłań. Niektóre leki, np. przeciwwirusowe, przeciwnowotworowe i przeciwgrzybicze mogą się wchłaniać w mniejszym stopniu, nie osiągając stężeń terapeutycznych. Podobna sytuacja może mieć miejsce w przypadku lewotyroksyny.

Co więcej- IPP są metabolizowane w wątrobie z udziałem układów enzymatycznych cytochromu P450 (CYP), głównie CYP2C19 i CYP3A4. Mogą więc w różnym stopniu wpływać na tempo metabolizmu innych leków. Spośród IPP najwięcej istotnych klinicznie interakcji lekowych zaobserwowano z omeprazolem.  Lek ten zmniejsza klirens karbamazepiny, citalopramu, diazepamu, etrawiryny, nifedypiny, fenytoiny, takrolimusu i warfaryny. Znacznie mniej interakcji wykazuje pantoprazol i rabeprazol. Warto o tym pamiętać i jeżeli jest to możliwe (pantoprazol niestety słabiej hamuje wydzielanie kwasu solnego)- zamieniać omeprazol na pantoprazol u pacjentów, stosujących dużą ilość leków. Ograniczymy w ten sposób ryzyko groźnych interakcji lekowych.

IPP poza wskazaniami

Leki z grupy IPP przez wielu pacjentów uznawane są często jako uniwersalna „osłona” na żołądek przy stosowaniu wielu leków. Jest to ogromny błąd wynikający z niewiedzy i braku świadomości, a niestety zdarza się, że popełniany też bywa przez lekarzy. Takie działanie nazywane bywa przez lekarzy jako ‚gastroprotekcja’ w świetle obecnej wiedzy medycznej nie ma żadnego uzasadnienia.

Stosowanie leków z tej grupy jako „osłona” ma sens jedynie w przypadku długotrwałego stosowania leków z grupy NLPZ lub GKS i u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego. Wśród innych przyczyn stosowania tych leków poza obowiązującymi wytycznymi można wymienić profilaktykę wrzodów indukowanych terapią NLPZ u osób z niskim ryzykiem ich wystąpienia oraz leczenie nieswoistych dolegliwości brzusznych, którym nie towarzyszą objawy dyspeptyczne. Brak rozpoznania przyczyny dolegliwości brzusznych przy jednoczesnym stosowaniu IPP może maskować objawy choroby i jej rozwój, opóźniając diagnozę i zmniejszając tym samym szansę na powrót do zdrowia.

Opis przypadku

68- letnia pacjentka z migotaniem przedsionków i chorobą zwyrodnieniową stawów przyjmuje flekainid, warfarynę z INR w granicach 2-3 i buprenorfinę w plastrach. Ze względu na pojawiające się epizody bólu, lekarz POZ przepisał pacjentce również naproksen w dawce 550 mg co 12 godzin. W związku z tym, że pacjentka przyjmuje warfarynę, zalecił również jako „osłonę” omperazol w dawce 1x 40 mg. Po 5 dniach u pacjentki wystąpiły nudności i wymioty z treścią fusowatą, a oznaczony w szpitalu  INR wynosił 18.

Naproksen – przedstawiciel niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wykazuje działanie przeciwpłytkowe, dlatego w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi- zwiększa ryzyko krwawień. Omeprazol, hamując metabolizm warfaryny, nasilił jej działanie przeciwzakrzepowe i dodatkowo zwiększył ryzyko krwawień.

Autor: mgr farm. Aleksandra Mroczkowska

 

Piśmiennictwo:

  1. Woroń J. Krwawienia jako niepożądane działanie leków i interakcji leków. Stany Nagłe po Dyplomie 2019; 03.
  2. Kazberuk M., Brzósko S., Hryszko T., Naumnik B. Nadużywanie inhibitorów pompy protonowej i jego konsekwencje. Postepy Hig Med Dosw (online), 2016; 70: 1112-1116.
logo