Inhibitory pompy protonowej (IPP) to leki hamujące produkcję kwasu solnego w żołądku. Należą do nich dekslansoprazol, esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol czy rabeprazol. Niestety często są traktowane jako uniwersalne „leki osłonowe” na żołądek i stosowane szczególnie chętnie przez pacjentów zażywających wiele leków, co jest ogromnym błędem. Zdarza się również, że pacjenci mylą je z „osłoną” przy antybiotyku, czyli z probiotykami. Niestety leki te bardzo często są również zalecane poza wskazaniami przez lekarzy.
Skala nadużywania IPP
W ostatnich latach dramatycznie wzrosło zużycie IPP w lecznictwie. Wśród powodów wymienia się niską cenę, łatwą dostępność, wysoką skuteczność, czy pozorne bezpieczeństwo tej grupy leków. Niestety wśród medyków, a tym bardziej pacjentów, problemem jest nieznajomość wskazań a także nieświadomość konsekwencji długotrwałego, nieuzasadnionego stosowania IPP. Skalę tego problemu pokazuje wiele badań.
Inhibitory pompy protonowej to jedna z najczęściej przepisywana przez lekarzy grupa leków w Stanach Zjednoczonych i nie tylko. Badania przeprowadzone w Australii w latach 1995-2006 wykazały wzrost wypisywania IPP przez lekarzy o ponad 1300% przy jednoczesnym braku zmian wskazań do ich stosowania lub wzrostu zachorowań na refluks żołądkowy. Podobne zjawisko jest widoczne w wielu innych krajach na całym świecie. Inne z kolei badanie wykazało, że w grupie 2686 pacjentów, którzy w latach 2005-2008 podczas wypisu ze szpitala otrzymali zalecenia przyjmowania IPP, aż 2160 (80%) nie miało ku temu żadnych wskazań medycznych. Oszacowano jednocześnie, że nieuzasadnione stosowanie tych leków sprawiło, że szpitale poniosły blisko 600000 USD kosztów, których można było uniknąć.
- Czytaj także: Benzodiazepiny u pacjentów geriatrycznych
Skutki uboczne stosowania IPP
IPP stosowane krótkotrwale, zgodnie z zaleceniami, są lekami w większości dobrze tolerowanymi. Najczęściej zgłaszane skutki uboczne tej grupy leków są łagodne i należą do nich: ból głowy, nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, wzdęcia i wysypka skórna, kaszel, zmęczenie, bóle mięśni, stawów brzucha i pleców. Ciężkie działania niepożądane zdarzają się rzadko, ale powszechność stosowania tych leków skłania do obaw związanych z niepożądanymi skutkami zarówno krótko-, jak i długoterminowymi.
Długotrwała, obniżona ilość wytwarzanego kwasu solnego w żołądku przyczyniać się może do rozwoju bakterii chorobotwórczych, co prowadzi do powikłań infekcyjnych płuc i przewodu pokarmowego. W wielu badaniach udowodniono zwiększone ryzyko zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych zapaleń płuc u chorych długotrwale przyjmujących IPP.
Podwyższone pH żołądka w trakcie długotrwałego stosowania IPP wiąże się również ze zmniejszeniem wchłaniania i wystąpieniem niedoborów witamin B12 i C, wapnia, magnezu oraz żelaza, co może prowadzić do kolejnych powikłań.
Z biegiem lat pojawia się coraz więcej doniesień o uszkodzeniach układu kostnego u osób w podeszłym wieku, spowodowanych przewlekłym stosowaniem leków z grupy IPP. Odnotowuje się zwiększone ryzyko złamań kości i kręgosłupa oraz zagrożenie rozwoju osteoporozy powiązane z zażywaniem IPP. Nie jest to jednak fakt udowodniony klinicznie, a wiele danych na ten temat wykazuje rozbieżności.
Ponadto nowe badania wskazują, że przewlekłe stosowanie IPP:
– przyczynia się do rozwoju otępienia (demencji) a nawet choroby Alzheimera u osób w podeszłym wieku.
– powiązane jest ze wzrostem ryzyka raka żołądka;
– zwiększa o 10–20% ryzyko ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek i przewlekłej niewydolności nerek.
– zwiększa o 16% częstość występowania zawałów serca oraz wzrost ryzyka zgonu z powodu innych chorób sercowo-naczyniowych.
– wywołuje dysbiozę, która może przyczyniać się do wielu innych problemów zdrowotnych.
Wskazania do stosowania IPP
Wśród wskazań do krótkotrwałej terapii (4–12 tyg.) IPP wymienia się:
– gojenie nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu A lub B wg klasyfikacji Los Angeles;
– ostre nieżylakowe krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
– eradykacja H. pylori;
– leczenie choroby wrzodowej;
– eozynofilowe zapalenie przełyku;
– profilaktyka owrzodzeń stresowych u chorych obciążonych dużym ryzykiem, np. krytycznie chorzy z niewydolnością oddechową lub koagulopatią (wskazanie kontrowersyjne);
– dyspepsja czynnościowa.
Wskazaniem do długotrwałej terapii (>12 tyg.) są natomiast:
– przełyk Barretta
– gojenie i podtrzymanie wygojenia nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu C lub D wg klasyfikacji Los Angeles
– długotrwałe leczenie NSLPZ u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia lub leczenie koksybami u chorych z przebytym krwawieniem z GOPP
– leczenie przeciwpłytkowe u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powikłań ze strony GOPP
– idiopatyczna choroba wrzodowa z krwawieniem w wywiadzie
– choroba Zollingera i Ellisona
– nienadżerkowa postać ChRP odpowiadająca na IPP
– eozynofilia przełykowa odpowiadająca na IPP
– stolce tłuszczowe oporne na substytucję enzymów trzustkowych (np. w przewlekłym zapaleniu trzustki).
Interakcje
IPP hamują produkcję kwasu solnego w żołądku, podwyższając tym samym pH. W związku z tym może dojść do nasilonego wchłaniania digoksyny i antagonistów witaminy K, mogąc powodować osiąganie przez nie toksycznych stężeń i nasilenie powikłań. Niektóre leki, np. przeciwwirusowe, przeciwnowotworowe i przeciwgrzybicze mogą się wchłaniać w mniejszym stopniu, nie osiągając stężeń terapeutycznych. Podobna sytuacja może mieć miejsce w przypadku lewotyroksyny.
Co więcej- IPP są metabolizowane w wątrobie z udziałem układów enzymatycznych cytochromu P450 (CYP), głównie CYP2C19 i CYP3A4. Mogą więc w różnym stopniu wpływać na tempo metabolizmu innych leków. Spośród IPP najwięcej istotnych klinicznie interakcji lekowych zaobserwowano z omeprazolem. Lek ten zmniejsza klirens karbamazepiny, citalopramu, diazepamu, etrawiryny, nifedypiny, fenytoiny, takrolimusu i warfaryny. Znacznie mniej interakcji wykazuje pantoprazol i rabeprazol. Warto o tym pamiętać i jeżeli jest to możliwe (pantoprazol niestety słabiej hamuje wydzielanie kwasu solnego)- zamieniać omeprazol na pantoprazol u pacjentów, stosujących dużą ilość leków. Ograniczymy w ten sposób ryzyko groźnych interakcji lekowych.
- Czytaj także: IPP – jak wybrać właściwy?
IPP poza wskazaniami
Leki z grupy IPP przez wielu pacjentów uznawane są często jako uniwersalna „osłona” na żołądek przy stosowaniu wielu leków. Jest to ogromny błąd wynikający z niewiedzy i braku świadomości, a niestety zdarza się, że popełniany też bywa przez lekarzy. Takie działanie nazywane bywa przez lekarzy jako ‚gastroprotekcja’ w świetle obecnej wiedzy medycznej nie ma żadnego uzasadnienia.
Stosowanie leków z tej grupy jako „osłona” ma sens jedynie w przypadku długotrwałego stosowania leków z grupy NLPZ lub GKS i u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego. Wśród innych przyczyn stosowania tych leków poza obowiązującymi wytycznymi można wymienić profilaktykę wrzodów indukowanych terapią NLPZ u osób z niskim ryzykiem ich wystąpienia oraz leczenie nieswoistych dolegliwości brzusznych, którym nie towarzyszą objawy dyspeptyczne. Brak rozpoznania przyczyny dolegliwości brzusznych przy jednoczesnym stosowaniu IPP może maskować objawy choroby i jej rozwój, opóźniając diagnozę i zmniejszając tym samym szansę na powrót do zdrowia.
Opis przypadku
68- letnia pacjentka z migotaniem przedsionków i chorobą zwyrodnieniową stawów przyjmuje flekainid, warfarynę z INR w granicach 2-3 i buprenorfinę w plastrach. Ze względu na pojawiające się epizody bólu, lekarz POZ przepisał pacjentce również naproksen w dawce 550 mg co 12 godzin. W związku z tym, że pacjentka przyjmuje warfarynę, zalecił również jako „osłonę” omperazol w dawce 1x 40 mg. Po 5 dniach u pacjentki wystąpiły nudności i wymioty z treścią fusowatą, a oznaczony w szpitalu INR wynosił 18.
Naproksen – przedstawiciel niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wykazuje działanie przeciwpłytkowe, dlatego w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi- zwiększa ryzyko krwawień. Omeprazol, hamując metabolizm warfaryny, nasilił jej działanie przeciwzakrzepowe i dodatkowo zwiększył ryzyko krwawień.
Autor: mgr farm. Aleksandra Mroczkowska
Piśmiennictwo:
- Woroń J. Krwawienia jako niepożądane działanie leków i interakcji leków. Stany Nagłe po Dyplomie 2019; 03.
- Kazberuk M., Brzósko S., Hryszko T., Naumnik B. Nadużywanie inhibitorów pompy protonowej i jego konsekwencje. Postepy Hig Med Dosw (online), 2016; 70: 1112-1116.
