Racjonalna antybiotykoterapia zapalenia płuc

Leczenie zakażeń dolnych dróg oddechowych opiera się na terapii lekami przeciwbakteryjnymi z grupy beta-laktamów, makrolidów czy fluorochinolonów. Leki te mogą być stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że część infekcji dolnych dróg oddechowych może być o etiologii wirusowej, wówczas stosowanie antybiotyków nie jest zalecane.
Racjonalna antybiotykoterapia zapalenia płuc (fot. shutterstock.com)

Racjonalna antybiotykoterapia polega również na tym, aby rozważyć, czy zapalenie płuc jest o pochodzeniu szpitalnym, czy do zakażenia doszło niezależnie od hospitalizacji. Dzięki temu możliwe jest dobranie właściwego leczenia, zmniejszając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, powikłań terapii czy selekcji szczepów bakterii lekoopornych. Szczególnie ostatni aspekt jest istotny, ze względu na fakt, iż od kilkunastu lat, Światowa Organizacja Zdrowia, przewiduje nadejście ery postantybiotykowej, jeśli nie zaczniemy racjonalnie gospodarować tymi lekami.

Szpitalne zapalenie płuc

O szpitalnym zapaleniu płuc (HAP – hospital acquired pneumoniae) mówimy, gdy doszło do niego po upływie co najmniej 48h od przyjęcia do szpitala lub w przeciągu 48-72h od rozpoczęcia inwazyjnej, mechanicznej wentylacji płuc – mamy wtedy do czynienia z respiratorowym zapaleniem płuc.

Jeśli zapalenie płuc rozwinęło się w przeciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji – wówczas najczęściej czynniki etiologiczne, to te same bakterie, które odpowiedzialne są za rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc, a także pałeczki Gram(-), czyli E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus oraz Serratia.

Im dłużej trwa hospitalizacja, tym większe ryzyko zakażenia szczepem wielolekoopornym. Powyżej 5.dnia pobytu w szpitalu, w etiologii HAP zaczynają dominować szczepy P. aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, Acinetobacter oraz L. pneumophila oraz Gram(+) Staphylococcus aureus, w tym szczepy MRSA (oporne na metycylinę).

Ze względu na fakt, że flora bakteryjna i oporność bakterii na antybiotyki różni się pomiędzy szpitalami, każda placówka powinna mieć opracowany profil drobnoustrojów powodujących zakażenia szpitalne, koniecznie razem z lekowrażliwością bakterii. Dla oddziałów intensywnej opieki medycznej przygotowuje się osobne raporty.

Antybiotykoterapia szpitalnych zapaleń płuc

W przypadku podejrzenia szpitalnego zapalenia płuc, terapię empiryczną należy rozpocząć jak najszybciej, jednak dopiero po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych, czyli próbek wydzieliny z dolnych dróg oddechowych. Terapię empiryczną włącza się na podstawie aktualnej, lokalnej mapy mikrobiologicznej oraz podejrzenia zakażenia szczepami wielolekoopornymi.

W przypadku podejrzenia infekcji MRSA, należy rozważyć dołączenie wankomycyny lub linezolidu, a w przypadku podejrzenia zakażenia Acinetobacter – również meropenem lub ampicylinę/sulbaktam. W przypadku oporności – podaje się kolistynę w inhalacji. Po upływie 48-72h, należy ocenić skuteczność terapii na podstawie parametrów takich jak: ustąpienie gorączki u pacjenta, zmniejszenie leukocytozy, poprawy saturacji. Ocenia się również ogólny stan pacjenta. Należy również skontrolować wynik posiewu mikrobiologicznego.

Jeśli u pacjenta nie będzie poprawy, należy powtórzyć badania mikrobiologiczne oraz ustalić, czy za zakażenie nie odpowiadają np. prątki gruźlicy, infekcje grzybicze lub inna jednostka chorobowa. Co istotne, przed wykonaniem kolejnego posiewu, warto wykonać badanie rtg lub tomografię komputerową, aby ustalić z jakiego miejsca najlepiej pobrać materiał do badania.

Pozaszpitalne zapalenia płuc

Do rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) dochodzi najczęściej w wyniku mikroaspiracji treści z górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcia się treścią z jamy ustnej lub górnych dróg oddechowych albo wziewnie – np. zakażenie Legionella w wyniku wdychania zakażonego aerozolu kropelek wody. Może dojść do infekcji w wyniku narażenia na kontakt z wydzieliną dróg oddechowych kaszlącego chorego i inhalacji tą wydzieliną. Droga zarażenia poprzez krew jest bardzo rzadka i dotyczy najczęściej osób stosujących narkotyki dożylnie.

Do czynników etiologicznych pozaszpitalnego zapalenia płuc zaliczamy: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aures, E. coli czy paciorkowce grupy B. Do atypowych drobnoustrojów należą Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae oraz Legionella pneumophila. Co więcej, od 30-50% PZP związanych jest z etiologią wirusową, z kolei u co czwartego pacjenta, zakażenie związane jest z więcej niż jednym patogenem, w tym infekcje mieszane – wirusowe i bakteryjne.

Antybiotykoterapia pozaszpitalnych zapaleń płuc

W przypadku szpitalnej terapii PZP dla stanów ciężkich, należy włączyć leczenie standardowe – antybiotyk beta-laktamowy wraz z makrolidem bądź fluorochinolonem (leczenie alternatywne).

W przypadku gdy u pacjenta wcześniej izolowano szczep MRSA, pacjent wcześniej był hospitalizowany i otrzymywał antybiotykoterapię pozajelitową lub gdy istnieje lokalne zwiększone ryzyko zakażenia szczepem MRSA – należy dołączyć antybiotyk aktywny wobec gronkowca złocistego. Podobne zalecenia dotyczą ryzyka zakażenia bakterią Pseudomonas aeruginosa. W obu tych przypadkach zaleca się wykonanie badania mikrobiologicznego plwociny. Jeśli sytuacja kliniczna na to pozwala, zaleca się zamianę antybiotyku dożylnego na podawny w formie doustnej. Czas leczenia PZP powinien wynosić co najmniej 5 dni (48h od stabilizacji klinicznej pacjenta), a w przypadku szczepu MRSA lub P. aeruginosa – 7 dni.

 Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz

Źródła:

1.https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.11.2.

2. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.11.1.

3. pod red. D. Dzierżanowskiej: Przewodnik antybiotykoterapii szpitalnej, wydanie II

 

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

logo