Przegląd najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego

Najnowsze wytyczne ESH z 2024 roku wprowadzają nową klasyfikację nadciśnienia tętniczego, jednocześnie zachowując jego klasyczną definicję (ciśnienie skurczowe (BP) mierzone w gabinecie lekarskim ≥140 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥90 mm Hg).

Do powyższej definicji wprowadzono dwa nowe pojęcia:

1. Podwyższone BP, obejmujące wartości ciśnienia skurczowego w przedziale 120–139 mm Hg lub rozkurczowego 70–89 mm Hg.
2. BP niepodwyższone, definiowane jako ciśnienie skurczowe <120 mm Hg i/lub rozkurczowe <70 mm Hg.¹

W przeważającej większości przypadków diagnozuje się nadciśnienie tętnicze pierwotne, charakteryzujące się utrzymującym podwyższeniem wartości ciśnienia tętniczego bez jednoznacznie określonej przyczyny. Na jego rozwój wpływa wiele czynników, m.in.: środowiskowych i genetycznych.

Mniej niż 10% przypadków stanowi nadciśnienie tętnicze wtórne, którego etiologia jest znana i może obejmować:

• choroby nerek,
• zaburzenia endokrynologiczne, np. chorobę Cushinga, zespół Conna, guz chromochłonny,
• schorzenia układu nerwowego,
• stosowanie określonych leków, takich jak sympatykomimetyki, kortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) oraz doustne środki antykoncepcyjne,
• ciążę.²

Nadciśnienie tętnicze w Polsce

W 2012 roku, na grupie prawie 5 tysięcy osób powyżej 65. roku życia przeprowadzono badanie PolSenior, które wskazało na występowanie nadciśnienia tętniczego u 76% badanych.

Z kolei w jednym z najnowszych opracowań dotyczących nadciśnienia tętniczego w Polsce jest badanie Małyszko i wsp. (2019), przeprowadzone w 2017 roku w ramach międzynarodowej akcji screeningowej (May Measurement Month 2017—MMM2017) na próbie blisko 6 tysięcy osób. Wyniki wskazały, że nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 35,2% badanej populacji powyżej 18. roku życia.

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego¹

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego następuje w warunkach gabinetowych i opiera się na stwierdzeniu podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego skurczowego ≥140 mm Hg i/lub rozkurczowego ≥90 mm Hg. W celu uzyskania wiarygodnych wyników wykonuje się trzy pomiary. Za wartość reprezentatywną uznaje się średnią z dwóch ostatnich wyników.

Podczas pierwszego pomiaru ciśnienia tętniczego w gabinecie należy dokonać pomiaru na obu ramionach, a w kolejnych badaniach wykonywać pomiary na ramieniu, na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia.

Pomiary gabinetowe powinny być przeprowadzane podczas 2 wizyt w okresie 4 tygodni. Wyjątek stanowi sytuacja, w której już podczas pierwszego pomiaru wartości ciśnienia tętniczego wskazują na nadciśnienie (≥180/110 mm Hg) lub gdy występują powikłania narządowe związane z nadciśnieniem.

Decyzja o wdrożeniu farmakoterapii nie opiera się wyłącznie na wartościach ciśnienia tętniczego. Kluczowe znaczenie mają również dodatkowe czynniki ryzyka, których obecność może wskazywać na konieczność włączenia leczenia hipotensyjnego równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym.

Po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego lekarz przeprowadza dalszą diagnostykę, mającą na celu:

• określenie charakteru nadciśnienia (pierwotne czy wtórne),
• ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, najczęściej przy użyciu skal SCORE, SCORE2 lub SCORE2-OP,
• identyfikację uszkodzeń narządowych związanych z nadciśnieniem (tzw. HMOD – hypertension-mediated organ damage).

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego (CVD) u osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym może być skomplikowana, zwłaszcza przy zastosowaniu algorytmu rekomendowanego w wytycznych, jeśli przewidywane 10-letnie ryzyko CVD wynosi między 5 a 10%. Może to utrudniać jego praktyczne wykorzystanie w codziennej praktyce.

Proces oceny rozpoczyna się od uwzględnienia wspólnych modyfikatorów ryzyka, a następnie czynników specyficznych dla płci (klasa IIa). Jeśli mimo to pozostają wątpliwości, decyzje terapeutyczne podejmowane są wspólnie, z wykorzystaniem dostępnych narzędzi oceny ryzyka (klasa IIb).

W zależności od wyniku tej oceny zaleca się w pierwszej kolejności zmianę stylu życia przez 3 miesiące, a jeśli ciśnienie tętnicze utrzymuje się na poziomie ≥130/80 mm Hg, wdrożenie farmakoterapii.

Aktualne wytyczne kładą nacisk na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego (CVD) przy użyciu narzędzi takich jak SCORE2 oraz innych metod. Wprowadzają również nowy termin – „warunki wystarczająco wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego”, odnoszący się do osób z 10-letnim ryzykiem CVD wynoszącym ≥10%. Jego zastosowanie w praktyce klinicznej może jednak stanowić wyzwanie ze względu na trudności w jednoznacznym określeniu tej kategorii ryzyka.

System SCORE2

U osób u pozornie zdrowych bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego stosuje się system SCORE2 (dla osób w wieku 40–69 lat) lub SCORE2-OP (dla osób w wieku 70–89 lat).

W analizie uwzględnia się:

• wartości ciśnienia skurczowego (mm Hg),
• wartości cholesterolu nie- HDL (mmol/l),
• płeć,
• wiek,
• palenie tytoniu.

Wynik tej oceny przedstawia 10-letnie ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych zakończonych, jak i niezakończonych zgonem. Na tej podstawie pacjent jest klasyfikowany do jednej z trzech kategorii ryzyka:

• małe do umiarkowanego,
• duże,
• bardzo duże.

Algorytmy SCORE2 i SCORE2-OP opracowano w czterech wariantach, uwzględniając populacje krajów o różnym poziomie ryzyka sercowo-naczyniowego. Polska zaliczana jest do grupy krajów o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Aktualizacja wytycznych dotyczących diagnostyki zaburzeń lipidowych

W 2024 roku Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej oraz Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaktualizowały wytyczne dotyczące diagnostyki zaburzeń lipidowych. Jedna z najistotniejszych zmian dotyczy pożądanych wartości trójglicerydów. Dotychczas za prawidłowy poziom trójglicerydów uznawano wartość poniżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l). Obecnie przyjmuje się, aby poziom był:

• mniejszy 100 mg/dl (1,1 mmol/l) na czczo;
• mniejszy 120 mg/dl (1,4 mmol/l) nie na czczo.

Aktualizacji doczekały się rekomendacje dotyczące metod oznaczania stężenia LDL-C. Zauważono, że dotychczas powszechnie stosowany wzór Friedewalda, który opracowano w latach 70-tych ubiegłego wieku może być nieodpowiedni dla oceny zaburzeń lipidowych w dobie tak powszechnego ich występowania. Zaleca się, aby dokonywać oznaczeń za pomocą wzoru Sampsona-NIH lub alternatywnie Martina-Hopkinsa.

Cel leczenia nadciśnienia tętniczego

Zaktualizowane wytyczne ESH z 2024 roku wprowadzają nowy docelowy zakres ciśnienia skurczowego: 120–129 mm Hg dla większości pacjentów stosujących leki hipotensyjne. Jest to istotna zmiana w podejściu do leczenia nadciśnienia w porównaniu z wcześniejszymi zaleceniami.

Odstępstwa od tego zalecenia powinny być rozważane jedynie w wyjątkowych przypadkach, np. gdy pacjent źle toleruje terapię lub występują szczególne przeciwwskazania. W takiej sytuacji ESH zaleca, aby obniżać ciśnienie tętnicze do możliwie najniższego poziomu, który jest rozsądnie osiągalny. Podejście to opiera się na zasadzie ALARA (ang. as low as reasonably achievable).

Niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia

Nowe wytyczne zalecają wprowadzenie intensywnych ćwiczeń aerobowych 75 minut tygodniowo, jako alternatywę dla 2,5-godzinnej umiarkowanie intensywnej aktywności w tygodniu. Dodatkowo rekomenduje się uzupełnienie treningu o ćwiczenia oporowe o niskiej lub umiarkowanej intensywności, wykonywane 2–3 razy w tygodniu.

Zwrócono również uwagę na większą podaż potas w diecie. Dotyczy to osób z nadciśnieniem, które nie cierpią na przewlekłe choroby nerek. Zaleca się dietę bogatą w owoce i warzywa lub stosowanie substytutów soli kuchennej.

Farmakologiczne metody leczenia nadciśnienia

Monoterapię nadciśnienia tętniczego można rozważyć u chorych z:

• podwyższonym ciśnieniem tętniczym (mieszczących się w zakresie: 120/70-139/89 mmHg);
• umiarkowanym/ciężkim zespołem kruchości;
• zaawansowanym wiekiem (≥85 lat).

W większości przypadków farmakoterapię rozpoczyna się od połączenia 2 leków w małych dawkach. Preferowanym wyborem jest połączenie jednego z blokerów układu renina-angiotensyna (RAS: ACEI lub ARB) z antagonistą kanałów wapniowych (BKW) lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Dopuszcza się także zastosowanie innych połączeń leków z 5 głównych grup, w tym beta-blokery w określonych wskazaniach.

Jeśli ciśnienie tętnicze nie osiągnie docelowych wartości przy zastosowaniu maksymalnych, tolerowanych i zalecanych dawek należy wdrożyć terapię trójlekową w małych dawkach. Standardowo obejmuje ona RAS w połączeniu z BKW oraz diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym.

W przypadku braku osiągniecia odpowiednich rezultatów należy stopniowo zwiększać dawki leków do maksymalnie zalecanych. W sytuacji niewystarczająco skutecznej farmakoterapii należy zintensyfikować leczenie zgodnie z zaleceniami dotyczącymi opornego nadciśnienia tętniczego.

Zalecenia leczenia nadciśnienia przy wybranych grupach pacjentów i chorobach współistniejących

Osoby w podeszłym wieku

• U osób powyżej 80 r.ż. preferowanym lekiem jest indapamid;
• Unika się stosowania wysokich dawek leków ze względu na ryzyko hipotonii ortostatycznej.

Kobiety

• W wieku rozrodczym preferuje się: beta-blokery i dihydropirydynowe BKW;
• Należy unikać: IKA, sartanów, antagonistów aldosteronu i inhibitorów reniny.

Ciąża

• Preferowana jest w pierwszej kolejności: metyldopa;
• Wyborem II rzutu mogą być: beta-blokery (metoprolol) i niedihydropirydynowe BKW (werapamil);
• Należy unikać: IKA, sartanów, diuretyków, antagonistów aldosteronu i inhibitorów reniny oraz dilitiazemu.

Kobiety karmiące

• Wcześniej stosowaną metyldopę należy zamienić na beta-bloker (metoprolol), lub dihydropirydynowy BKW (amlodypina).
• Należy unikać: IKA, sartanów oraz diuretyków.

Cukrzyca

• Preferowanymi lekami są: IKA (np.: peryndopryl i ramipryl) lub sartany;
• Należy unikać beta-blokerów.

Przewlekła choroba nerek

• W zależności od stadium choroby rekomendowane jest połączenie ACEI/ARB z BKW lub diuretykiem tiazydopobnym, bądź pętlowym (jeśli eGFR wynosi <45 ml/min/1,73 m²);
• W dodatkowo istniejącej cukrzycy zaleca się użycie inhibitorów SGLT-2;

Niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową

• Zaleca się skojarzone stosowanie leków z grup: IKA/ARB lub ARB z inhibitorem neprylizyny (ARNI: sakubitryl + walsartan) z beta-blokerem, MRA i inhibitorem SGLT2;
• W razie potrzeby można dołączyć w zależności od eGFR odpowiedni diuretyk, a także dihydropirydynowy BKW;
• Należy unikać stosowania niedihydropirydynowego BKW, ze względu na ujemne działanie inotropowe.

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

• Można zastosować leki z wszystkich głównych grup, a szczególnie ARNI oraz inhibitor SGLT2;
• Należy uwzględnić zastosowanie MRA (szczególnie spironolaktonu).

Jaskra

• Preferuje się stosowanie beta-blokerów ze względu na obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zmniejszone ryzyko jaskry z otwartym kątem przesączania.

Astma/POChP

• Należy unikać stosowania IKA oraz beta-blokerów ze względu na zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli. Wyjątkiem są leki kardioselektywne z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną – ISA (celiprolol i acebutolol).

Rozrost prostaty

• Zastosowanie uroselektywnych alfa-blokerów (tamsulozyna) może poprawić mikcje;
• W leczeniu opornego nadciśnienia należy zastosować nieselektywne alfa-blokery (doksazoyna).

Autor: mgr farm. Patryk Bartnik, Praca poglądowa Specjalizacja z zakresu farmacji klinicznej

Bibliografia

1. John William McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. i wsp.: ESC Scientific Document Group. (2024). ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology and endorsed by the European Society of Endocrinology and the European Stroke Organisation. Eur. Heart J. 2024; 7; 45 (38): 3912–4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
2. Tuszyński P. (2024). Układ sercowy naczyniowy. Leki układu krążenia, choroby, wytyczne i suplementacja. Opieka.farm.
3. NFZ (2019). NFZ o zdrowiu. Nadciśnienie tętnicze. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia Departament Analiz i Strategii, Warszawa.
4. Zdrojewski, T. i inni. (2015). Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiologia Polska, 73(10), 958-961.
5. Solnica B., Sygitowicz G., Sitkiewicz D. i inni. (2024). Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego dotyczące diagnostyki laboratoryjnej zaburzeń gospodarki lipidowej. Diagn Lab.. (2024);60(1):1-24.
6. Tykarski, A., Filipiak, K. J., Januszewicz, A., Litwin, M., Narkiewicz, K., Prejbisz, A., Ostalska-Nowicka, D., Widecka, K., Kostka-Jeziorny, K. (2019). Zasady postepowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, S(1), 1-86.
7. Nikolaus Marx, Massimo Federici i wsp.: (2023). ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.