INR, czyli International Normalized Ratio, to laboratoryjny wskaźnik krzepnięcia krwi, który jest jednym z ważniejszych wskaźników wpływających na optymalizację terapii przeciwzakrzepowej. W przypadku terapii antagonistami witaminy K – czyli warfaryną lub acenokumarolem, pacjent powinien regularnie kontrolować poziom INR oraz – w uzgodnieniu z lekarzem – modyfikować dawkowanie antykoagulantów, w zależności od wyników INR. Konieczna jest również stała podaż witaminy K w diecie. Od 1. stycznia 2024r. na polskim rynku dostępne są refundowane aparaty do samodzielnego pomiaru wskaźnika INR, przypominające glukometry. Refundowany jest zarówno aparat jak i paski do pomiaru wskaźnika. Grupa pacjentów objęta refundacją to dzieci do 18. r. ż., chorzy ze sztuczną zastawką mechaniczną serca, z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną oraz posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Antagoniści witaminy K
W porównaniu z warfaryną, acenokumarol łatwiej odstawić, ze względu na krótszy czas biologicznego półtrwania (8-10h dla acenokumarolu kontra 36-42h dla warfaryny), co sprawia, że szybciej ustępuje efekt przeciwzakrzepowy. Może być to korzystne przed planowanymi zabiegami. Acenokumarol ma też szybszy początek działania a INR po odstawieniu leku stabilizuje się po 2-3 dniach. Niestety, krótszy okres półtrwania leku sprawia, że rośnie ryzyko niestabilnej antykoagulacji (dwukrotnie wyższe ryzyko w porównaniu z warfaryną) a pacjent powinien regularnie kontrolować wskaźnik INR oraz przestrzegać diety ze stałą dzienną podażą witaminy K.
- Czytaj także: Nowoczesne leki przeciwzakrzepowe – przegląd
Terapia NOAC w optymalizacji terapii przeciwzakrzepowej
Zgodnie z najnowszą wiedzą i wytycznymi, leki z grupy NOAC (non vitamin-K antagonist oral anticoagulants), czyli inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban) oraz inhibitor trombiny (dabigatran), to leki preferowane w terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wykazują one podobną skuteczność do acenokumarolu czy warfaryny, ale na ich korzyść przemawia fakt dużo mniejszego ryzyka poważnego krwawienia, w tym krwotocznego udaru mózgu, a pacjent nie musi regularnie oceniać wartości wskaźnika INR.
NOAC są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i okresie karmienia piersią. U pacjentów z niewydolnością nerek i klirensem kreatyniny <15ml/minutę – stosowanie rywaroksabanu, apiksabanu i dabigatranu jest przeciwwskazane. Przy klirensie kreatyniny w zakresie od 15 do 29ml/minutę, dabigatran jest nadal przeciwwskazany, jednak można stosować rywaroksaban i apiksaban w zmniejszonej dawce.
Dabigatran w zmniejszonej dawce (2x110mg lub 1x150mg) stosuje się w przypadku klirensu kreatyniny 30-49ml/minutę. W tym zakresie klirensu kreatyniny, rywaroksaban również podaje się w zmniejszonych dawkach. Należy wówczas oceniać ryzyko krwawienia u pacjentów.
Rywaroksaban dostępny jest w czterech dawkach – 2,5mg, 10mg, 15mg oraz 20mg. Co istotne – dwie najmniejsze dawki mogą być przyjmowanie niezależnie od posiłku, ale dawka 15 i 20mg – koniecznie z posiłkiem. Różnica w biodostępności jest duża – rywaroksaban przyjmowany z posiłkiem wykazuje biodostępność na poziomie 80-100%, a przyjmowany bez posiłku – jedynie 60%, co istotnie wpłynie na skuteczność terapii.
Interakcje NOAC
W porównaniu z antagonistami witaminy K, NOAC rzadziej wchodzą w interakcje lekowe, jednak należy pamiętać, że leki te silnie wiążą się z białkiem transportowym glikoproteiną P, dlatego zarówno induktory jak i inhibitory tego białka, będą wpływać na skuteczność terapii przeciwkrzepliwej. Do inhibitorów glikoproteiny P zaliczamy: amiodaron, werapamil, ketokonazol czy klarytromycynę a do induktorów – karbamazepinę, ryfampicynę czy fenytoinę.
Antidotum na NOAC
Kilka lat temu, Amerykańska Agencja ds Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie swoistego antidotum na inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban). Jest to andeksanet alfa, wytwarzany metodą rekombinacji DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Podaje się go w sytuacji niemożliwego do opanowania krwawienia lub gdy występuje konieczność szybkiego odwrócenia działania NOAC. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że lek zwiększa ryzyko pojawienia się zakrzepów krwi.
U pacjentów stosujących dabigatran, również dysponujemy antidotum – idarucyzumabem. To przeciwciało monoklonalne swoiście wiążące się z dabigatranem. Wskazania do stosowania to krwawienie zagrażające życiu lub konieczność przeprowadzenia nieplanowanego zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym. Stosowanie obu tych leków wymaga hospitalizacji pacjenta, a jednorazowa dawka andeksanetu alfa jest bardzo kosztowna, co może wpłynąć na ograniczenie dostępności w szpitalach.
Terapia przeciwzakrzepowa u osób otyłych
Ilość osób otyłych i z nadwagą na świecie systematycznie rośnie, należy więc uwzględnić ten problem w doborze dawkowania dla skutecznej terapii przeciwzakrzepowej. NOAC są skuteczne i bezpieczne u pacjentów z umiarkowaną otyłością (poniżej 120kg) i również z umiarkowaną niedowagą.
Jednak dla pacjentów z BMI≥40 lub ważących powyżej 120kg, dysponujemy ograniczonymi danymi dotyczącymi skuteczności tej terapii. W tych grupach powinno rozważyć się stosowanie antagonistów witaminy K lub ściśle kontrolować stężenie NOAC we krwi.
Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz
Źródła:
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.34.4.
CPL Ondexxya, Praxbind, Xarelto, Pradaxa
