Hiperalgezja indukowana opioidami – paradoks leczenia przeciwbólowego

Leczenie przeciwbólowe oparte na drabinie analgetycznej w większości przypadków zapewnia skuteczną kontrolę bólu. U niektórych pacjentów jednak ból nie ustępuje, a stosowane leki przynoszą nieoczekiwane rezultaty – zamiast uśmierzać – potęgują dolegliwości. Na czym polega paradoks leczenia przeciwbólowego i jak sobie z nim radzić?
Hiperalgezja indukowana opioidami – paradoks leczenia przeciwbólowego (fot. shutterstock.com)

Trudności terapii opioidowej

Opioidy stanowią ważną grupę leków w terapii umiarkowanego i silnego bólu ostrego, a także bólu nowotworowego. Nie są zalecane w przewlekłym bólu nieonkologicznym ze względu na obawy dotyczące długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, w tym ryzyka nadużywania, niewłaściwego stosowania i uzależnienia [1].

Terapia przeciwbólowa u niektórych pacjentów staje się wyzwaniem, kiedy pojawiają się działania niepożądane (np. nudności i wymioty, zaparcia, świąd, nadmierna sedacja) czy interakcje z równolegle stosowanymi lekami. Poza tym może dojść do utraty kontroli bólu w wyniku rozwoju tolerancji, a nawet pojawienia się nowych dolegliwości bólowych w wyniku samego leczenia analgetycznego [1], [2]. O zjawisku hiperalgezji indukowanej opioidami przypomina Amerykańska Agencja ds Żywności i Leków (FDA) w niedawnym komunikacie bezpieczeństwa [3]

Co to jest hiperalgezja indukowana opioidami?

Hiperalgezja indukowana opioidami (ang. opioid-induced hyperalgesia, OIH) to zjawisko polegające na wzroście wrażliwości na ból u pacjenta w wyniku stosowania opioidów. OIH nie jest tożsame z tolerancją na opioidy, z którą jest często mylone w praktyce klinicznej. Nie jest też ono wynikiem uzależnienia od opioidów ani postępu choroby [4], [5], [6].

Postęp w leczeniu onkologicznym znacząco wydłużył czas przeżycia chorych, przekształcając wiele nowotworów w schorzenia o charakterze przewlekłym. W rezultacie obserwuje się wydłużenie okresu, w którym konieczne jest stosowanie opioidów u tej grupy pacjentów. Chociaż dokładne czynniki ryzyka hiperalgezji indukowanej opioidami nie zostały do końca poznane. Wiadomo, że najczęściej dotyka ona pacjentów przyjmujących opioidy przewlekle i w dużych dawkach. Z tego powodu pacjenci onkologiczni stanowią grupę szczególnie narażoną na wystąpienie OIH [3], [7].

Hiperalgezja indukowaną opioidami – kiedy podejrzewać ją u pacjenta ?

Jednym z głównych wyzwań w diagnozowaniu OIH jest jej podobieństwo do tolerancji na opioidy. Oba stany charakteryzują się zmniejszoną reakcją przeciwbólową na dawkę opioidów i prawdopodobnie opierają się na podobnych mechanizmach komórkowych. Kluczowa różnica polega na tym, że w przypadku tolerancji, zwiększenie dawki opioidu może przynieść ulgę, podczas gdy u pacjenta z OIH, takie postępowanie nasila ból. Oprócz tego tolerancja rozwija się zwykle powoli i stopniowo, a ból związany z OIH pojawia się raczej w krótkim czasie. Ból często obejmuje inne miejsca niż pierwotnie uszkodzone, jest rozlany, mniej wyraźny; może utrzymywać się mimo usunięcia źródła bólu lub zagojenia uszkodzonej tkanki. Dodatkowo pacjenci mogą zgłaszać odczucia bólu, pieczenia, parzenia związane z dotykiem czy zmianą temperatury, czyli bodźcami, które wcześniej nie wywoływały nieprzyjemnych doznań (tzw. allodynia).

Uwaga: Ból nieustępujący lub nasilający się po zwiększeniu dawki opioidu, może sugerować wystąpienie OIH u pacjenta. Diagnoza OIH jest jednak diagnozą z wykluczenia i nie powinna być stawiana jako pierwsza, nawet u pacjentów przyjmujących opioidy długoterminowo [4], [5], [8], [9].

Sposoby postępowania

Pacjent z OIH powinien trafić do specjalistycznego ośrodka leczenia bólu. Niektóre możliwe metody postępowania przedstawiono poniżej.

Odstawienie opioidu lub zmniejszenie dawki

Pacjent musi zrozumieć, że stosowany lek przeciwbólowy powoduje nasilenie bólu. Konieczna jest stopniowa redukcja dawki opioidu, co początkowo może wiązać się z pogorszeniem objawów (efekt odstawienia). Proces ten wymaga dużej cierpliwości i czasu.

Zamiana opioidu na metadon

Metadon jest opioidem o unikalnych właściwościach, który oprócz działania przeciwbólowego związanego z  receptorem µ-opioidowym, jest również słabym antagonistą receptora NMDA, biorącym udział w sensytyzacji ośrodkowego układu nerwowego.

Terapia wspomagająca

Zastosowanie ketaminy (antagonista receptora NMDA) lub propofolu w terapii wspomagającej jest skuteczną metodą łagodzenia objawów hiperalgezji przy jednoczesnej bezwzględnej redukcji dawki opioidów [8].

Podsumowanie

  • Hiperalgezja indukowana opioidami może wystąpić u każdego pacjenta, niezależnie od wieku, płci, rodzaju i przyczyn bólu czy długości jego trwania.
  • Ból, który nie ustępuje lub nasila się po zwiększeniu dawki opioidu, może sugerować wystąpienie OIH u pacjenta. Prawidłowe rozpoznanie tego schorzenia jest kluczowe dla wdrożenia skutecznego leczenia.
  • Terapia wspomagająca jest skuteczną metodą łagodzenia objawów hiperalgezji przy jednoczesnej bezwzględnej redukcji dawki opioidów.

Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput

Bibliografia

[1]      D. Dowell, „CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022”, MMWR Recomm Rep, t. 71, 2022, doi: 10.15585/mmwr.rr7103a1.

[2]      „Trudne sytuacje w leczeniu bólu: działania niepożądane, interakcje, błędy w farmakoterapii bólu, zasady kojarzenia leków przeciwbólowych”. Dostęp: 1 luty 2024. [Online]. Dostępne na: https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/855/original/Strony_od_MpD_2011_10-9.pdf?1468577220

[3]      „FDA updates prescribing information for all opioid pain medicines to provide additional guidance for safe use”, FDA, kwi. 2023, Dostęp: 30 styczeń 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-prescribing-information-all-opioid-pain-medicines-provide-additional-guidance-safe-use

[4]      M. Lee, S. Silverman et al.: „A Comprehensive Review of Opioid-Induced Hyperalgesia”, Pain Physician.

[5]      S. M. Silverman, „Opioid Induced Hyperalgesia: ClinicalImplications for the Pain Practitioner”, Pain Phys, t. 3;12, nr 3;5, s. 679–684, maj 2009, doi: 10.36076/ppj.2009/12/679.

[6]      G. Vargas-Schaffer et al.: „Opioid Induced Hyperalgesia, a Research Phenomenon or a Clinical Reality? Results of a Canadian Survey”, JPM, t. 10, nr 2, s. 27, kwi. 2020, doi: 10.3390/jpm10020027.

[7]      Z. Żylicz, „Opioid-induced Hyperalgesia complicates treatment of pain: concept, diagnosis and treatment”, BÓL, t. 19, nr 2, s. 33–37, lis. 2018, doi: 10.5604/01.3001.0012.8300.

[8]      L. Guichard et al.: „Opioid-induced Hyperalgesia in Patients With Chronic Pain: A Systematic Review of Published Cases”, Clin J Pain, t. 38, nr 1, s. 49–57, paź. 2021, doi: 10.1097/AJP.0000000000000994.

[9]      Opioid-Induced Hyperalgesia: An Emerging Treatment Challenge”. Dostęp: 23 luty 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.uspharmacist.com/article/opioid-induced-hyperalgesia-an-emerging-treatment-challenge

logo