Od 2025 roku obowiązują nowe zasady leczenia, kwalifikacji pacjentów oraz monitorowania terapii. W ramach leczone są trzy główne schorzenia siatkówki:
- Wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ang. neovascular Age-related Macular Degeneration) to postać choroby, w której pod siatkówką tworzą się nieprawidłowe naczynia krwionośne (neowaskularyzacja podsiatkówkowa – CNV). Są one kruche, mogą powodować przeciekanie krwi, co prowadzi do uszkodzenia centralnej części siatkówki – plamki żółtej – odpowiedzialnej za ostre widzenie. Objawy choroby to zniekształcenie obrazu, pogorszenie ostrości wzroku, trudności w czytaniu i rozpoznawaniu twarzy.
- DME, czyli cukrzycowy obrzęk plamki to powikłanie cukrzycy, w którym dochodzi do uszkodzenia naczyń siatkówki i przeciekania płynu do plamki. Obrzęk ten zaburza widzenie centralne.Objawy choroby to zamazane lub falujące widzenie, trudności w rozróżnianiu szczegółów, zmniejszona ostrość wzroku.
- Zakrzep żył siatkówki (RVO) to zatkanie żyły odprowadzającej krew z siatkówki. Skutkiem jest wzrost ciśnienia, wycieki płynu i krwotoki do siatkówki. W efekcie rozwija się obrzęk plamki i uszkodzenie widzenia. Objawy choroby to nagłe pogorszenie wzroku, ciemna plama w centrum widzenia, zaburzenia percepcji kolorów.
| Choroba | Leki |
| nAMD | aflibercept, brolucizumab, farycymab, ranibizumab |
| DME | aflibercept, bewacyzumab, brolucizumab, farycymab, ranibizumab, deksametazon |
| RVO | bewacyzumab |
Mechanizmy działania leków w leczeniu chorób siatkówki
Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego-A (VEGF-A) i łożyskowy czynnik wzrostu (ang. Placental Growth Factor, PlGF) należą do rodziny VEGF czynników angiogennych. Mogą one działać jako silne czynniki mitogenne i chemotaktyczne oraz czynniki zwiększające przepuszczalność naczyń określonych komórek śródbłonka. VEGF działa za pośrednictwem dwóch kinaz tyrozynowycheceptorów, VEGFR-1 i VEGFR-2, znajdujących się na powierzchni komórek śródbłonka. PlGF wiąże się tylko z VEGFR-1, który jest także obecny na powierzchni leukocytów. Nadmierna aktywacja tych receptorów przez VEGF-A może powodować patologiczne nowotworzenie naczyń i nadmierną przepuszczalność naczyń. W tych procesach, PlGF może współdziałać z VEGF-A i jest również znany jako promotor infiltracji leukocytów oraz stanu zapalnego naczyń krwionośnych.
W leczeniu chorób stosuje się głównie leki hamujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) lub steroidy:
- Aflibercept jest to rekombinowane białko fuzyjne — sztucznie stworzone połączenie fragmentów receptorów dla VEGF z fragmentem ludzkiej immunoglobuliny IgG1.
Mechanizm działania: Aflibercept działa jak pułapka na czynniki wzrostu VEGF-A, VEGF-B i PlGF (łożyskowy czynnik wzrostu). Wiąże je z bardzo wysokim powinowactwem, uniemożliwiając im aktywację naturalnych receptorów na powierzchni komórek śródbłonka naczyń. W efekcie następuje zahamowanie tworzenia nieprawidłowych naczyń, zmniejszenie przecieków naczyniowych i redukcja obrzęku siatkówki.
- Brolucizumab jest to humanizowane jednowiążące przeciwciało monoklonalne (fragment zmiennego regionu łańcucha ciężkiego – scFv).
Mechanizm działania: Brolucizumab bardzo silnie i selektywnie wiąże VEGF-A — główny czynnik stymulujący wzrost nieprawidłowych naczyń krwionośnych. Powoduje szybkie i trwałe zmniejszenie obrzęku siatkówki, lepszą penetrację do siatkówki dzięki małej masie cząsteczkowej.
- Farycymab to dwuspecyficzne przeciwciało monoklonalne.
Mechanizm działania: Unikalnie działa na dwa cele jednocześnie: VEGF-A — blokuje angiogenezę i przecieki naczyń oraz angiopoetyna-2 (Ang-2) — stabilizuje istniejące naczynia i hamuje ich destabilizację. W efekcie występuje bardziej kompleksowa kontrola stanu naczyń krwionośnych siatkówki niż w przypadku leków blokujących wyłącznie VEGF.
- Ranibizumab jest to fragment Fab humanizowanego przeciwciała monoklonalnego (bez części Fc).
Mechanizm działania: Ranibizumab blokuje VEGF-A i zapobiega jego interakcji z receptorami VEGFR-1 i VEGFR-2 na komórkach śródbłonka naczyń. Powoduje zahamowanie powstawania nowych naczyń i zmniejszenie przecieków oraz poprawę ostrości wzroku.
- Bewacyzumab (stosowany off-label w okulistyce) jest to pełne humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko VEGF-A.
Mechanizm działania: Wiąże VEGF-A w osoczu i tkankach, uniemożliwiając jego interakcję z receptorami VEGFR. Powoduje redukcja obrzęków, zahamowanie neowaskularyzacji. Mimo że bewacyzumab nie jest oficjalnie zarejestrowany w okulistyce, jego skuteczność w leczeniu DME, nAMD i RVO została szeroko potwierdzona.
- Deksametazon (implant) jest to syntetyczny glikokortykosteroid.
Mechanizm działania: Hamuje ekspresję genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin prozapalnych. Stabilizuje śródbłonek naczyń i zmniejsza przepuszczalność kapilar. Redukuje obrzęk i przeciwdziała reakcjom zapalnym. W efekcie następuje szybkie zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku siatkówki.
| Substancja czynna | Mechanizm działania | Choroby | Postać podania | Dawkowanie |
Aflibercept (2 mg, 8 mg) | Pułapka dla VEGF-A, VEGF-B i PlGF – blokuje tworzenie nieprawidłowych naczyń | nAMD, DME | iniekcja doszklistkowa | 2 mg: Co 8 tygodni, można regulować odstępy (4–16 tygodni). 8 mg: Odstępy minimum 8 tygodni, możliwe wydłużenie do 20 tygodni. |
| Brolucizumab | Blokuje VEGF-A, silne zmniejszanie obrzęku siatkówki | nAMD, DME | iniekcja doszklistkowa | Początkowo co 6 tygodni, potem co 8–12 tygodni. |
| Farycymab | Podwójne działanie: blokada VEGF-A i angiopoetyny-2 (lepsza stabilizacja naczyń) | nAMD, DME | iniekcja doszklistkowa | Co 8, 12 lub 16 tygodni w zależności od aktywności choroby. |
| Ranibizumab | Hamuje VEGF-A, poprawia ostrość wzroku | nAMD, DME | iniekcja doszklistkowa | Minimum co 4 tygodnie, możliwość wydłużenia odstępu. |
| Bewacyzumab | Hamuje VEGF-A, stosowany off-label w chorobach siatkówki | DME, RVO | iniekcja doszklistkowa | Początkowo co miesiąc, potem schemat „treat-and-extend”. |
| Deksametazon (implant) | Steroid – zmniejsza stan zapalny, obrzęk i przecieki naczyń | DME | implant doszklistkowy | Podawanie nie częściej niż co 4 miesiące. |
Możliwe interakcje lekowe w lecczeniu chorób siatkówki
Leki stosowane w terapii chorób siatkówki podawane są miejscowo (doszklistkowo), więc mają minimalny wpływ na działanie ogólnoustrojowe.
Jednak pewne ryzyko istenieje:
- Leki przeciwzakrzepowe (np. riwaroksaban, ASA, warfaryna): Zwiększone ryzyko krwawienia w oku po iniekcji.
- Sterydy (deksametazon): Mogą nasilać hiperglikemię (ważne w cukrzycy) oraz zwiększać ryzyko jaskry i zaćmy.
- Anty-VEGF: Należy zachować ostrożność u pacjentów po niedawnych incydentach sercowo-naczyniowych (zawał, udar).
Ważne jest też monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz unikanie infekcji w trakcie leczenia.
Warunki przygotowania i podawania leków doszklistkowych
Leki stosowane w terapii chorób siatkówki, takie jak aflibercept, brolucizumab, farycymab, ranibizumab, bewacyzumab, wymagają szczególnych warunków przygotowania i podania, aby zapewnić ich bezpieczeństwo i skuteczność.
Przygotowanie leków powinno odbywać się:
- w warunkach aseptycznych,
- z zachowaniem zasad dobrej praktyki wytwarzania (GMP)
- przez wykwalifikowany personel farmaceutyczny bądź lekarski
Leki do iniekcji doszklistkowych powinny być przygotowywane wyłącznie w aptece szpitalnej, posiadającej odpowiednie zaplecze techniczne i procedury kontroli jakości.
Jest to ważne, ponieważ, zapobiega zanieczyszczeniom mikrobiologicznym (np. bakteryjnym), które mogłyby prowadzić do ciężkich powikłań, takich jak zapalenie wnętrza gałki ocznej, gwarantuje dokładność dawkowania oraz chroni stabilność chemiczną i biologiczną substancji czynnych
Nowoczesne terapie doszklistkowe rewolucjonizują leczenie chorób siatkówki, umożliwiając pacjentom utrzymanie lub nawet poprawę wzroku. Warunkiem skutecznego leczenia jest odpowiednia kwalifikacja pacjentów, regularne monitorowanie terapii oraz indywidualne dostosowywanie schematów dawkowania.
Opracowała: mgr farm. Zofia Zarzycka
