Wytyczne te zostały jednak dostosowane do polskich realiów systemowych i finansowych z uwzględnieniem codziennej praktyki klinicznej, tak, aby zapewnić spójne standardy opieki nad chorymi w stanie paliatywnym.
Nowe wytyczne
Postęp w dziedzinie onkologii wiąże się z tym, że pacjenci onkologiczni żyją coraz dłużej. Zwiększa się również liczba chorych wymagających opieki paliatywnej. Głównie dotyczy to w zakresie walki z bólem, pielęgnacji skóry i profilaktyki odleżyn, zmniejszania odczucia duszności, nudności czy wymiotów.
Najnowsze standardy podkreślają rolę opieki wielodyscyplinarnej i kompleksową opiekę nad pacjentem onkologicznym, najlepiej w poradniach medycyny paliatywnej, zlokalizowanych w pobliżu ośrodka onkologicznego. W razie potrzeby pacjent powinien być kierowany do oddziałów medycyny paliatywnej w pobliżu miejsca zamieszkania.
Co istotne dla farmaceutów, interdyscyplinarna opieka ma zapewniać nie tylko dostęp do lekarzy, pielęgniarek, ale także pracowników socjalnych, farmaceutów i kapelanów – w razie potrzeb. Farmaceuta w razie konieczności powinien kontaktować się z pacjentem lub jego rodziną/opiekunami, aby udzielić specjalistycznej wiedzy w zakresie farmakoterapii.
Leczenie farmakologiczne w opiece paliatywnej
Dokument wytycznych dotyczących opieki paliatywnej u pacjentów onkologicznych liczy ok. 50 stron i dotyczy wielu aspektów opieki nad pacjentem. Skupmy się jednak na rekomendacjach dotyczących farmakologii chorego.
Poniżej umieszczono kilka najnowszych rekomendacji. W omawianym dokumencie znajdziemy również zasady postępowania u chorych z zaparciami, biegunką, zaburzenia snu czy delirium.
Terapia bólu u pacjentów umierających
W przypadku chorych o prognozowanej długości przeżycia od kilku tygodni do kilku dni należy kontynuować leczenie przeciwbólowe, a dawkę dostosowywać tak, aby zapewnić optymalny komfort chorego.
Należy w miarę możliwości lub zgodnie z oczekiwaniami, zachować równowagę między działaniem przeciwbólowym, a obniżonym poziomem świadomości.
Nie zaleca się zmniejszania dawki opioidów wyłącznie z powodu obniżonego ciśnienia krwi lub częstości oddechów. Jeśli zostanie podjęta decyzja o zmniejszaniu dawki opioidów, należy robić to stopniowo, aby uniknąć kryzysu bólowego lub ostrego zespołu odstawiennego. Zaleca się zmniejszenie o 10% dziennie lub o 25% co 3 dni.
W razie potrzeby należy zmodyfikować drogę podania na doustną, dożylną, doodbytniczą, podskórną, podjęzykową, przezśluzówkową czy przezskórną, stosując przeliczniki dawek o równoważnym działaniu uśmierzającym ból.
Duszność u pacjenta paliatywnego
U chorych z dusznością należy rozważyć przerwanie terapii, które mogą powodować duszność u pacjenta. Ponadto rekomenduje się leki rozszerzające oskrzela, diuretyki, steroidy, antybiotyki lub transfuzje oraz leki przeciwzakrzepowe w przypadku zatorowości płucnej.
Rekomenduje się również zastosowanie opioidów w małej dawce w celu zmniejszenia duszności. Preferowanym opioidem jest morfina. U chorych, którzy przewlekle otrzymują opioidy, można rozważyć zwiększenie dawki o 25% oraz przemyśleć stosowanie benzodiazepin, gdy opioidy i inne środki niefarmakologiczne nie przyniosły efektu w kontroli duszności.
Kacheksja
Aktualne rekomendacje podkreślają, że wsparcie żywieniowe może nie odwrócić utraty masy ciała u pacjentów z zaawansowanym rakiem, a leczenie żywieniowe i nawadnianie może zwiększać ryzyko przeładowania płynami, aspiracji, infekcji i przyspieszenia śmierci. Podkreśla się również, że przerwanie wcześniej rozpoczętego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego pod koniec życia jest właściwe, etyczne, dopuszczalne i może złagodzić niektóre objawy, a utrata apetytu i pragnienia u pacjentów umierających jest normalna.
W sytuacji, gdy pacjent odczuwa wczesne uczucie sytości, rekomenduje się podawanie itopridu 25–50 mg trzy razy dziennie lub metoklopramidu 5–10 mg doustnie cztery razy dziennie, 30 minut przed posiłkami oraz przed snem.
U chorego z brakiem apetytu, podaje się:
- olanzapina 2,5–5 mg/dobę doustnie,
- lub deksametazon 3–8 mg/dobę dożylnie lub doustnie,
- lub octan megestrolu 800 mg/dobę, przy czym należy unikać tych rozwiązań w przypadku całkowitej niedrożności jelit.
Nudności i wymioty u chorego onkologicznego
W przypadku nudności i wymiotów spowodowanych zajęciem OUN przez chorobę podstawową, należy zastosować deksametazon 4–8 mg doustnie 2–3 razy dziennie. Ten sam lek, ale w jednorazowej dawce, w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej, należy zastosować w przypadku niedrożności ujścia żołądka.
Inne sposoby farmakoterapii wymieniono poniżej:
- zapalenie błony śluzowej żołądka: inhibitor pompy protonowej lub bloker H2,
- gastropatia wywołana lekami: inhibitor pompy protonowej lub metoklopramid 5–10 mg doustnie 4 razy dziennie 30 minut przed posiłkami i przed snem,
- niespecyficzne nudności i wymioty:
- olanzapina 2,5–5 mg doustnie 1–2 razy dziennie, zaczynając od dawki wieczorem,
- haloperidol 0,5 mg doustnie trzy razy dziennie lub metoklopramid 5–10 mg doustnie cztery razy dziennie 30 minut przed posiłkami i wieczorem lub ondansetron 4 mg doustnie co 4 godziny lub 8 mg doustnie co 8 godzin,
- lęk towarzyszący: lorazepam 0,5–1 mg doustnie co 4 godziny w razie potrzeby,
- objawy zawrotów głowy: leki antycholinergiczne i/lub leki przeciwhistaminowe.
Opracowała: mgr farm. Anna Janaszkiewicz
Bibliografia:
[1] National Comprehensive Cancer Network. (2025). NCCN Guidelines for Poland: Palliative Care. Dostępne na: https://kom.nio.gov.pl/uploads/attachments/36dcbe548413e5213e6000c019a5dac039757/wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-dla-opieki-paliatywnej-adaptacja-nccn-22025-en.pdf
