Dawkowanie leków w upośledzonej funkcji nerek – farmaceuta na oddziale geriatrycznym

Farmakoterapia u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek to jedno z większych wyzwań w lecznictwie. Dużą rolę w kontroli zlecanych leków oraz ich dawkowania powinien odgrywać farmaceuta kliniczny, który dysponuje obszerną wiedzą dotyczącą farmakokinetyki i zmian zachodzących w metabolizmie leków, również przy upośledzonej funkcji nerek.
Dawkowanie leków w upośledzonej funkcji nerek (fot. shutterstock.com)

Ostre uszkodzenie nerek wysatępuje najczęściej wśród pacjentów hospitalizowanych (ok. 5%). Dotyczy zwłaszcza chorych na oddziałach intensywnej terapii, a prawie połowa przypadków wiąże się z rozwojem posocznicy.  Przewlekła niewydolność nerek z kolei, według danych epidemiologicznych, może dotykać nawet 9–15% populacji. Tymczasem odpowiednia kontrola farmakoterapii we wczesnych fazach upośledzenia funkcji nerek może nie tylko poprawić ich wydolność i zapobiec pogłębieniu choroby, ale przede wszystkim zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych przez pacjenta leków. Monitorowanie przebiegu farmakoterapii powinno być jednym z zadań farmaceuty klinicznego.

Kiedy mówimy o osłabionej funkcji nerek?

Jednym z podstawowych i najczęściej stosowanych parametrów określających funkcje nerek jest GFR (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, ang. glomerular filtration rate). W celu ustalenia dawkowania leków u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek, przyjąć można trzy zakresy GFR:

–  łagodną niewydolność nerek- od 20 do 50 ml/min/1,73 m2;

– umiarkowanie ciężką niewydolność nerek- od 10 do 20 ml/min/1,73 m2;

– ciężką niewydolność nerek- poniżej 10 ml/min/1,73 m2.

Jeżeli lek jest metabolizowany przez nerki, to w zależności od ciężkości ich uszkodzenia, może zaistnieć konieczność modyfikacji jego dawki, a nawet całkowite odstawienie. Jeśli jednak lek jest wydalany inną drogą, np. przez wątrobę, najczęściej można go zastosować w standardowej dawce. Znacznie bardziej skomplikowana sytuacja ma miejsce w przypadku pacjentów dializowanych. Stosowanie jakichkolwiek leków wówczas wymaga ogromnego doświadczenia personelu medycznego i szczegółowej, regularnej analizy stosowanych leków. Wiele z nich jest usuwanych przez dializę z organizmu chorego i konieczna może być zmiana pory dawkowania leków, tak aby były podawane po hemodializie, lub zastosowania dodatkowej dawki leku po hemodializie.

Leki przeciwbólowe w niewydolności nerek

Najczęściej stosowaną grupą leków przeciwbólowych są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, np. ibuprofen, naproksen, diklofenak). Wszystkie leki z tej grupy zaliczane są do leków nefrotoksycznych, dlatego nie powinny być stosowane u osób z upośledzoną funkcją nerek. Jeżeli jednak istnieje taka konieczność- należy stosować je krótko, w małych dawkach i kontrolując jednocześnie funkcję nerek.

Spośród leków opioidowych, które są względnie bezpieczne u chorych z chorobami nerek, wymienia się fentanyl, buprenorfinę i metadon. Z kolei tramadol, morfina, oksykodon, czy kodeina to leki, których należy unikać lub zredukować dawkę, w zależności od stopnia uszkodzenia nerek. Paracetamol to lek powszechnie uznawany za bezpieczny u pacjentów z chorobami nerek. U chorych ze schyłkową niewydolnością jego metabolity mogą podlegać kumulacji i wywierać działanie nefrotoksyczne, dlatego przy ciężkich uszkodzeniach nerek- należy zachować ostrożność i zredukować dawkę.

Leki działające na OUN w niewydolności nerek

Lekiem z wyboru spośród benzodiazepin u osób z osłabioną funkcją nerek jest lorazepam. Z kolei stosunkowo bezpiecznymi lekami przeciwpadaczkowymi w tym przypadku, są kwas walproinowy i karbamazepina. Gabapentyna, pregabalina i lewetiracetam wymagają znacznej redukcji dawki u chorych z upośledzoną czynnością nerek. Leki te mogą być jednocześnie stosowane u chorych dializowanych. Są one eliminowane w trakcie dializy, dlatego muszą być podawane bezpośrednio po zabiegu. Spośród leków przeciwdepresyjnych, lekiem z wyboru u chorych z niewydolnością nerek jest sertralina. Większość pozostałych leków o tym działaniu, powinny być unikane lub stosowane w zmniejszonych dawkach. Lekiem przeciwpsychotycznym natomiast, uważanym za najbezpieczniejszy u chorych z niewydolnością nerek jest olanzapina.

Leki hipotensyjne i moczopędne w niewydolności nerek

Inhibitory konwertazy angiotensyny (np. enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, ramipryl, chinapryl, benazepryl) oraz blokery receptora angiotensynowego (np. losartan, walsartan, telsartan, walsartan) to leki, które wymagają modyfikacji dawki u osób z niewydolnością nerek. Podobnie jest w przypadku niektórych b- blokerów (atenolol, bisoprolol, acebutolol, nadolol). Metoprolol, propranolol, labetalol, karwedilol z kolei, zwykle nie wymagają modyfikacji dawkowania. Również blokery kanału wapniowego (np. amlodypina, nifedypina, lacydypina, werapamil) oraz alfa-blokery (doksazosyna) mogą być bezpiecznie stosowane u osób z niewydolnością nerek.

Najskuteczniejszymi i najbezpieczniejszymi lekami moczopędnymi u osób z upośledzoną funkcją nerek są diuretyki pętlowe (np. furosemid, torasemid). W ich przypadku często konieczne jest podanie znacznie większych dawek, niż u osób ze sprawnymi nerkami. Diuretyki tiazydowe z kolei (hydrochlorotiazyd, indapamid) w niewydolności nerek gdy GFR<30, zwykle są nieskuteczne. Diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, eplerenon) mogą być przyczyną groźnej hiperkaliemii.

Inne leki w niewydolności nerek

Dawkę metforminy należy zmniejszyć, jeśli GFR <45 i odstawić, jeśli GFR <30. Dawkę większości pochodnych sulfonylomocznika (gliklazyd, glimepiryd, glipizyd) i inhibitorów DPP-4 (sitagliptyna, saksagliptyna) należy zredukować, jeżeli GFR <50. Spośród statyn, nie ma konieczności zmniejszenia dawki w przypadku atorwastatyny. W przypadku IPP, nie ma konieczności zmniejszenia dawki przy stosowaniu omeprazolu, pantoprazolu, lanzoprazolu i esomeprazolu. Kortykosteroidy nie wymagają modyfikacji dawki.

Jak modyfikować dawkowanie przy osłabionej funkcji nerek?

Istnieją dwa zasadnicze sposoby dobierania odpowiedniej dawki leku w przypadku niewydolności nerek:

– zmniejszenie każdej dawki i zachowanie odstępu między nimi,

– stosowanie takiej samej dawki jak u osoby ze zdrowymi nerkami i wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami.

Informacji na temat stosowania danego leku u osób z upośledzoną funkcją nerek należy szukać w literaturze, charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) i odpowiednich baz danych, np. The Renal Drug Handbook. Można w nich znaleźć nie tylko informacje, dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania, ale również sposobu redukcji dawki w zależności od stopnia niewydolności nerek (również u pacjentów dializowanych). Niestety w przypadku niektórych leków istnieje niewiele rzetelnych badań, a informacje zawarte w poszczególnych pracach i bazach (łącznie z ChPL) mogą się różnić.

Autor: mgr farm. Aleksandra Mroczkowska

 

Pismiennictwo:

  1. Kotlińska-Lemieszek A., Deskur-Śmielecka E. Bezpieczna farmakoterapia objawów u pacjentów ze schyłkową przewlekłą chorobą nerek – wnioski z ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy pracujących w ośrodkach opieki paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2017; 9(3): 139–151.
  2. Graczyk M., Krajnik M. Stosowanie analgetyków nieopioidowych a przewlekła choroba nerek. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7, 3–4: 95–104.
  3. John W. Graves, MD Rozpoznanie i postępowanie w przewlekłej chorobie nerek. Medycyna Po Dyplomie 2010; 19(6): 102-109.
logo