Żywienie pozajelitowe polega na podaniu drogą dożylną niezbędnych składników odżywczych: żyłami obwodowymi (jeśli żywienie tą drogą nie przekracza 14 dni) lub drogą centralną, przy pomocy specjalnie założonego cewnika z dostępem do żył centralnych – dla pacjentów żywionych długotrwale. O sposobie podania mieszaniny żywieniowej decyduje jej osmolarność: dla poziomu ok. 850 mOsm/l i mniej jest to droga żył obwodowych, przy wyższych wartościach możliwa jest jedynie droga żył centralnych.
Wskazanie do żywienia pozajelitowego obejmuje sytuacje, kiedy żywienie przez przewód pokarmowy jest niemożliwe, niewskazane lub niewystarczające (podaż niezbędnych składników nie przekracza 60%). Takimi przypadkami są dzieci z wadami wrodzonymi układu pokarmowego oraz wcześniaki, u których przewód pokarmowy nie jest wystarczająco rozwinięty. Kolejne wskazanie to choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna. Ponadto wskazaniem jest zespół krótkiego jelita i przetoki jelitowe a także popromienne zapalenie jelit (dotyczy szczególnie kobiet). Kwalifikowani pacjenci to cierpiący na zatory tętnic krezkowych i wynikająca z tego martwica jelit. Jednak najczęstszy powód włączenia żywienia pozajelitowego na świecie to kacheksja towarzysząca nowotworom.
Żywienie pozajelitowe – rodzaje mieszanin
Mieszaniny do żywienia pozajelitowego mogą być przygotowywane od podstaw, tzn. przez zmieszanie preparatów węglowodanów (roztwór glukozy o stężeniu 5–70%), emulsji
tłuszczowej (o stężeniu 20%, olej sojowy, oliwa z oliwek, z lub bez oleju rybiego), białka w postaci roztworu aminokwasów, wody, elektrolitów ora pierwiastków śladowych i witamin. Są to tak zwane worki AIO (ang. All In One – wszystko w jednym). Ich największą zaletą jest skład, dobrany jest indywidulnie do potrzeb chorego: zapotrzebowania energetycznego, objętości i substratów. Wśród metod wykorzystywanych do produkcji wyróżnia się między innymi metodę grawitacyjną. Polega ona na przetaczaniu przewodami zawartości opakowania ze składnikami mieszaniny do worka pod wpływem siły ciężkości. Ponad to wyróżnia się metodę manualną , z zastosowaniem strzykawek. Jest to metoda wygodna jest dla worków o małej objętości, stosowanych na przykład
w neonatologii. Wykorzystuje się w niej biuretę lub mieszalnik sterowany komputerowo.
W sytuacji gdy nie istnieje możliwość sporządzenia worka z mieszaniną żywieniową od podstaw, rozwiązaniem jest podanie pacjentowi worka przemysłowego RTU (Ready To Use – gotowe do użycia). Są to worki o określonym przez producenta składzie. Gotowe worki mogą być dwu- (roztwory glukozy i aminokwasów w oddzielnych komorach) lub trzykomorowe (dodatkowa trzecia komora z emulsją tłuszczową). Ich aktywacja polega na zmieszaniu ich zawartości tuż przed podaniem pacjentowi. Worki do żywienia pozajelitowego można suplementować roztworami elektrolitów, witamin a także pierwiastków śladowych. Ponadto nieaktywne worki mogą być przechowywane w temperaturze pokojowej przez długi czas.
Trwałość i stabilność mieszanin do żywienia pozajelitowego
Dodawanie leków do mieszanin nie jest zalecane ze względu na bardzo ograniczone badania stabilności fizykochemicznej. Na trwałość preparatu do żywienia pozajelitowego mają wpływ niezgodności w fazie olejowej, w której może dojść do agregacji lub rozdziału emulsji tłuszczowej oraz wodnej. Przede wszystkim niebezpieczeństwo dotyczy wytrącenia osadu trudno rozpuszczalnego fosforanu wapnia a także inaktywacji substancji leczniczych. Ponadto istotna jest kolejność i skład stosowanych preparatów. Znaczenie ma także stężenie elektrolitów, temperatura i czas przechowywania oraz narażenie na światło i wartość pH gotowej mieszaniny.
Mieszaniny do żywienia pozajelitowego muszą spełniać wymagania farmakopealne stawiane lekom podawanym dożylnie. Dlatego też ich sporządzanie odbywa się w aptekach szpitalnych i polega na zmieszaniu jałowych produktów w warunkach aseptycznych. W praktyce apteka musi dysponować boksem aseptycznym, z lożą z laminarnym nawiewem jałowego powietrza.
Wytyczne, którymi obowiązują przy sporządzaniu mieszanin do żywienia, publikuje Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN). Ponadto ich odpowiednikami są
amerykański (ASPEN) i polski (POLSPEN) oraz Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. Zgodnie z ustawą Prawo Farmaceutyczne, żywienie pozajelitowe jest usługą farmaceutyczną.
Rola farmaceuty w zespole zajmującym się pacjentem żywionym pozajelitowo jest niebagatelna. Farmaceuci posiadają szeroką wiedzę dotyczącą przygotowywania mieszanin oraz doświadczenie. Służy to nie tylko lekarzowi, ale przede wszystkim pacjentowi, co w konsekwencji przekłada się na lepsze wyniki leczenia. Podsumowując, wzmacnia to pozycję farmaceuty w szpitalu i zapewnia lepszą integrację ze środowiskiem lekarskim i pielęgniarskim.
Źródła:
magazyn Apteka Szpitalna.pl (numer 2)
https://www.ptfarm.pl/konferencje/ogolnopolska-konferencja-naukowa-zywienia-do-i-pozajelitowego
