Należy zgodzić się z tym, że poszukiwanie oszczędności jest dobrym kierunkiem w zarządzaniu. Przy stale rosnących kosztach funkcjonowania placówek medycznych pomysł przeprowadzania grupowych postępowań przetargowych w celu uzyskania wolumenu zamówienia na tyle atrakcyjnego dla dostawców, by mogli zaoferować niższe ceny, wydaje się bardzo rozsądny. Wiemy już z doświadczenia licznych placówek zarówno medycznych, jak i pozamedycznych, że wspólne postępowania na energię elektryczną mają sens i przynoszą efekty w postaci obniżenia cen. Zgodnie z tym założeniem zamawiającym staje się grupa podmiotów, które łączą swoje siły w celu wspólnego przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Dzięki temu mogą uzyskać bardziej optymalne usługi lub lepszej jakości towary, jednocześnie obniżając swoje koszty. Z założenia uzyskany w ten sposób efekt skali pozwoli pozyskać niższe ceny w obszarze zakupowanych towarów, w tym przypadku – leków i wyrobów medycznych.
Art. 16 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (PZP) daje możliwość zaistnienia zamówienia wspólnego przy udziale co najmniej dwóch jednostek administracji rządowej m.in. szpitali. Innymi słowy wszystkie podmioty zobowiązane do stosowania ustawy na podstawie art. 3 ust. 1 PZP mogą podjąć decyzję o wspólnym przeprowadzeniu postępowania i udzieleniu zamówienia. Przy czym nie jest istotna forma organizacyjno-prawna zamawiających czy przynależność do określonych struktur. W postępowaniu grupowym mogą brać udział szpitale spółki, SPZOZy. Zamawiający wchodzący w skład grupy zakupowej powinni wspólnie zawrzeć porozumienie regulujące relacje pomiędzy nimi. Porozumienie to można porównać do umowy konsorcjum, które zawierane jest przez wykonawców. Porozumienie powinno zawierać między innymi obowiązki poszczególnych zamawiających oraz należy wskazać lidera postępowania, który zapewnia obsługę administracyjno-biurową, powołanie komisji, biegłych i inne obowiązki wynikające z PZP.
Eksperci, czyli farmaceuci, powinni zapoznać się z potrzebami poszczególnych jednostek, a następnie przeprowadzić rzeczową debatę nad standaryzacją potrzeb i wypracowaniem jednolitych opisów tak, aby efekt skali był jak największy.
Na takie rozwiązanie, już od kilku lat, zdobywa się coraz więcej jednostek, m.in. samorządów i właścicieli miejskich spółek. Grupa zamawiających, ubiegająca się o wspólne postępowanie, może przeprowadzić rzeczone postępowanie swoimi siłami, tj. zatrudnionymi w placówce specjalistami z dziedziny zamówień publicznych oraz specjalistami dokonującymi opisu przedmiotu zamówienia. Może też skorzystać z usług podmiotów profesjonalnie zajmujących się przygotowywaniem i prowadzeniem postępowania przetargowego. Jak każde nowe przedsięwzięcie, tak i postępowania grupowe nastręczają wiele obaw, problemów, które najczęściej wynikają z braku doświadczenia, ale nie tylko.
Na jakie ryzyko może narazić się grupa podmiotów ubiegająca sie o wspólne postępowanie?
- Przy dużej liczbie uczestników mogą rozmyć się pojedyncze interesy podmiotów. Dzieje się tak, gdy oferta złożona przez firmę ubiegającą się o realizację zamówienia przekracza szacunek przyjęty przez szpitale, a jeden z zamawiających szpitali nie zgodzi się na zwiększenie kwoty przeznaczonej na realizację zadania, mimo iż reszta zamawiających szpitali uzyska niższą cenę jednostkową.
- Dotychczasowe doświadczenie pokazuje nam, że okres do zawarcia umowy ulegał wydłużeniu, głównie z uwagi na przedłużający się proces przygotowywania postępowania. W okresie bez umów przetargowych szpitale narażone są na wyższe koszty zakupu leków i wyrobów medycznych poza przetargiem.
- Należy wziąć pod uwagę problemy logistyczne po stronie wykonawcy, który ma obowiązek dostarczyć dużej liczbie podmiotów ten sam asortyment. Braki asortymentu mogą być też pochodną przeszacowania możliwości logistycznych wykonawcy. W przypadku produktów leczniczych zagrożenie jest mniejsze z uwagi na większą liczbę leków w pełni zamiennych. Po stronie zamawiającego szczególnie dotkliwie mogą być odczuwane braki zakontraktowanych wyrobów medycznych. W tym przypadku zamiana na produkt równoważny może okazać się trudna do wykonania. Wyroby medyczne posiadające to samo zastosowanie w medycynie potrafią tak znacznie różnić się pomiędzy sobą jakością, że w praktyce nie można uznać ich za równoważne. Może dojść do sytuacji, w której szpital w sytuacji konieczności zapewnienia ciągłości świadczeń medycznych będzie płacić nieświadomie więcej za asortyment zaproponowany jako równoważny, którego cena rynkowa jest niższa od asortymentu z przetargu. Taka sytuacja dotknęła grupę szpitali biorących udział w postępowaniu grupowym na niesterylne rękawiczki diagnostyczne. Wykonawca przeszacował swoje siły wobec zapotrzebowania grupy, przez co szpitale musiały interwencyjnie kupować inne rękawice (postępowanie grupowe przeprowadzone w Małopolsce w 2014/2015 roku).
Problemy stojące przed grupą
Należy zwrócić uwagę na fakt, że przed liderem postępowania grupowego stoją problemy wynikające nie tylko z obsługi administracyjnej postępowania, ale również z konieczności wypracowania konsensusu pomiędzy szpitalami, mającymi różne potrzeby wynikające ze specyfiki podmiotu oraz różnorodności przyzwyczajeń terapeutycznych. W obszarze leków można łatwiej osiągnąć konsensus i nie stanowi to większego wyzwania. W przypadku specjalistycznego sprzętu jednorazowego może to być problem trudny do pogodzenia z uwagi na liczbę detali podlegających opisowi, a co za tym idzie różną precyzję sprzętu. W takiej sytuacji podmiot będący liderem staje się łącznikiem pomiędzy podmiotami mającymi doprowadzić do ujednolicenia zarówno opisu przedmiotu zamówienia, jak i zapisów umowy przetargowej oraz innych. Eksperci, czyli farmaceuci, powinni zapoznać się z potrzebami poszczególnych jednostek, a następnie przeprowadzić rzeczową debatę nad standaryzacją potrzeb i wypracowaniem jednolitych opisów tak, aby efekt skali był jak największy.
Kolejnym istotnym czynnikiem wpływającym na ofertę wykonawcy, a tym samym na powodzenie projektu, jest wielkość placówek biorących odział w postępowaniu. Połączenie „małych” i „dużych” jednostek w jednym postępowaniu grupowym może okazać się niezbyt korzystne dla tych ostatnich. Duże, jednorazowe zamówienia kompensują koszty logistyki ponoszone przez wykonawcę bardziej niż małe zamówienia o niskiej wartości i dużej częstotliwości.
Jeszcze bardziej znacząca niż wielkość szpitala jest jego kondycja finansowa. Szpitale o niekorzystnym wyniku finansowym, zalegające w płatnościach za zobowiązania, w tym leki i wyroby medyczne, mogą zwiększać ryzyko finansowe ponoszone przez wykonawcę. Wykonawca może dążyć do pokrycia tego ryzyka poprzez podniesienie cen.
Wszystkie z powyższych argumentów zostały przedstawione w Biurze Polityki Zdrowotnej w Warszawie – organie nadzorującym postępowania grupowe w stolicy. W wyniku tego rozważano pomysł grupowania szpitali z uwzględnieniem ich wielkości czy nawet kondycji finansowej. Ostatecznie jednak propozycja taka nie spotkała się z akceptacją z uwagi na to, że szpitali spełniających powyższe kryteria byłoby niewiele, a co za tym idzie efekt skali uległby zmniejszeniu.
Przetargi grupowe na antybiotyki i anestetyki wziewne w województwie mazowieckim
W marcu 2019 roku rozstrzygnęło się postępowanie grupowe dla ośmiu warszawskich szpitali na zakup antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, przeciwwirusowych i anestetyków wziewnych. Postępowanie początkowo prowadzone było pod nadzorem Biura Polityki Lekowej m.st. Warszawy, a od 16 stycznia 2019 r. zadania koordynatora procesu zakupów grupowych przejęło Biuro Polityki Zdrowotnej m.st. Warszawy. Było to kolejne już grupowe postępowanie. Od 2017 roku w ramach wspólnej grupy dokonano m.in. zakupu usług biegłego rewidenta, gazów medycznych, płynów infuzyjnych, płynów do hemodializ, preparatów do żywienia dojelitowego oraz pozajelitowego, środków do dezynfekcji i leków.
Zakres postępowania obejmował wybrane antybiotyki, leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe oraz wziewne gazy anestetyczne. Prace prowadzone były bez użycia komercyjnego operatora grup zakupowych. Spośród szpitali uczestniczących w postępowaniu wyłoniony został lider grupy, który koordynował prace nad przygotowaniem postępowania. Celem prac lidera było osiągnięcie porozumienia pomiędzy szpitalami, które reguluje wszelkie kwestie dotyczące uczestnictwa w postępowaniu podmiotów leczniczych w taki sposób, by w jak największym stopniu zapewnić interes grupy, przy zachowaniu interesów poszczególnych uczestników. Prace nad ostatecznym kształtem SIWZ trwały kilka miesięcy. Pierwsze robocze spotkanie kierowników aptek szpitalnych miało miejsce w maju 2018 roku, na którym ustalono kryteria tworzenia zadań i katalog produktów. Wyłoniono asortyment i pakiety w taki sposób, by jak największa liczba dostawców mogła złożyć ofertę, co w konsekwencji miało doprowadzić do uzyskania lepszych cen.
Utworzono 44 pakiety, gdzie każdy produkt leczniczy stanowił oddzielny pakiet (42 pakiety na antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe i 2 pakiety na anestetyki wziewne). Podstawę do wyceny pakietu stanowiła najniższa cena netto danego produktu leczniczego spośród wszystkich szpitali. Opracowane postępowanie zostało zamieszczone na platformie elektronicznej w listopadzie 2018 roku.
Wyłonienie produktów leczniczych stanowiących przedmiot zamówienia, zestawienie danych ilościowych i cenowych, uwspólnienie wymagań dotyczących opisów, ustalenie wspólnych założeń do SIWZ wymagało zgrania wielu podmiotów. Pamiętać należy, że prace prowadzone były własnymi zasobami osobowymi szpitali i każdy z uczestników musiał wypełniać pozostałe bieżące obowiązki. Sumarycznie prace trwały niemal pół roku.
Statystyki po otwarciu ofert
Zamawiający przeznaczył kwotę 9 401 182,30 zł w podziale na 44 pakiety.
Oferty złożono na 40 pakietów, z czego aż 28 uzyskało ofertę przekraczającą szacunkową wartość (co stanowi 63% wszystkich pakietów), 12 pakietów, tj. 27% wszystkich pakietów, uzyskało ofertę poniżej szacunkowej wartości, a tylko na 4 pakiety nie została złożona żadna oferta.
Ogółem postępowanie przyniosło około 7% oszczędności liczonych względem wartości 12 nieprzekroczonych pakietów. Natomiast realne oszczędności liczone przez szpitale w odniesieniu do cen indywidualnych w obowiązujących umowach były znacznie większe. Z przytoczonego podsumowania możemy wywnioskować, że postępowanie grupowe przyniosło w zakresie wybranych pakietów oszczędności. Ale czy całościowo możemy uznać postępowanie za sukces? Do rachunku należałoby doliczyć m.in. koszty pracy ludzi zaangażowanych w proces. O ile koszty te łatwo byłoby policzyć w przypadku, gdyby procedurę przetargową przeprowadzała firma zewnętrzna, a jej usługa byłaby z góry wyceniona, tyle trudno jest oszacować koszt przeprowadzenia postępowania grupowego z wykorzystaniem własnych zasobów ludzkich. Ponadto, podczas organizowania grupowego postępowania przetargowego należy wziąć pod uwagę ryzyka wymienione wcześniej i dopiero przy całościowym podliczeniu kosztów przeprowadzenia procedury dla grupy podmiotów możemy w pełni oszacować zysk takiego postępowania.
Pozacenowy aspekt grupowych postępowań
Na szczególną uwagę zasługują również niepoliczalne rezultaty wspólnego postępowania i są to:
- konsolidacja zamówień będąca efektem osiągniętego kompromisu w zakresie opisu przedmiotu zamówienia;
- zwiększenie jakości asortymentu w myśl zasady „równaj w górę, a nie w dół”, wykorzystując efekt skali można za niższą cenę uzyskać lepszy jakościowo produkt;
- wzajemna współpraca i wymiana doświadczeń pomiędzy szpitalami prowadzi do rozwoju i poszerzania wiedzy.
Efekt skali niesie również ryzyko polegające na ograniczeniu liczby oferentów mogących sprostać takim wymaganiom. W dalszej konsekwencji może to skutkować wzrostem cen.
Doświadczenie pokazuje, że mimo iż oferenci mogą zawiązywać konsorcja i wspólnie ubiegać się o zamówienie, niechętnie korzystają z takiego rozwiązania i nie prędko ulegnie to zmianie.
Znakomita większość postępowań przetargowych prowadzona jest przez podmioty lecznicze samodzielnie, a wiele zamówień powstało na podstawie indywidualnych relacji handlowych pomiędzy placówką a oferentem. Z punktu widzenia oferentów nowe warunki współpracy nie wydają się być opłacalne i taka ocena będzie występować tak długo, jak będziemy działać z udziałem niewielkiej liczby szpitali tworzącej wspólną grupę zakupową. Zmienić się to może dopiero, gdy postępowania grupowe obejmą większe obszary, a zatem większą liczbę podmiotów leczniczych, które będzie można już grupować z uwzględnieniem wielkości, specyfiki, kondycji finansowej. Konkurencja pomiędzy oferentami wejdzie wtedy na wyższy poziom.
Czy zatem postępowania grupowe są wystarczającym narzędziem w drodze do poszukiwania oszczędności?
Postępowania grupowe nie są wystarczającym narzędziem w drodze do poszukiwania oszczędności. W dłuższej perspektywie ceny osiągną ostateczny pułap, wyczerpując potencjał oszczędności, jakie niesie idea postępowań grupowych. Gdzie zatem szukać innych rozwiązań?
W pierwszej kolejności należy zwiększyć nadzór właścicielski nad wewnętrznym funkcjonowaniem placówki, określić standardy terapeutyczne, uszczelnić obrót produktem leczniczym i wyrobem medycznym, np. poprzez receptariusz szpitalny czy rozwiązania z zakresu Unit Dose. Zastosowanie wspomnianych narzędzi ułatwi określenie realnego zapotrzebowania na asortyment w danej placówce, na bazie którego można planować postępowania zarówno te indywidualne, jak i grupowe. Przytoczone powyżej propozycje zdecydowanie przyniosą oszczędności.
Kolejnym ważnym zagadnieniem jest ocena technologii medycznych (ang. Health Technology Assessment, HTA), na którą składa się analiza efektywności klinicznej (wykonanej zgodnie z zasadami EBM), analiza ekonomiczna (wykonywana zgodnie z zasadami farmakoekonomiki) oraz analiza wpływu refundacji danej technologii na budżet płatnika (Narodowego Funduszu Zdrowia). W Polsce taką ocenę, zgodnie z odpowiednimi wytycznymi, przeprowadza Agencja Oceny Technologii Medycznej. Oceny technologii medycznych wykonywane przez Agencję docierają często z opóźnieniem, dlatego w zastosowaniu do konkretnego szpitala zastosowanie mają hospital-based Heath Technology Assessment HB-HTA. W czasach mnogości technologii medycznych: produktów leczniczych, wyrobów medycznych, sprzętu medycznego i wielu innych HTA wydaje się być słusznym narzędziem doradczym ułatwiającym podejmowanie decyzji mających niewątpliwy wpływ na budżety szpitali.
Bibliografia:
Autorka: mgr farm. Agnieszka Sidor
Artykuł pochodzi z siódmego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl
Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!
