Żywienie pozajelitowe na intensywnej terapii – cz. 1

Interwencja żywieniowa u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii jest dla tych chorych niezbędna, ale jednocześnie wymaga dobrej znajomości metabolizmu organizmu w sytuacji stresu oraz szerokiego spojrzenia na cały proces leczenia. Nie ulega wątpliwości, że mieszaniny do żywienia pozajelitowego zlecane z tych oddziałów niejednokrotnie odbiegają składem czy proporcjami od pozostałych, dlatego też warto się temu zagadnieniu dokładniej przyjrzeć.

Metabolizm po ciężkim urazie

Procesy metaboliczne organizmu w wyniku ciężkiego urazu, infekcji, sepsy lub rozległych oparzeń przebiegają odmiennie niż u osób zdrowych. W ostrej fazie choroby (zwanej fazą kataboliczną) organizm za wszelką cenę będzie jednocześnie dążył do syntezy substratów energetycznych i zapobiegał wykorzystaniu ich w mięśniach i tkance tłuszczowej, by zaoszczędzić je dla komórek zależnych od glukozy i dla uszkodzonych tkanek. Głównymi substratami do wątrobowej produkcji „de novo” glukozy są aminokwasy pochodzące z rozpadu mięśni szkieletowych. Aminokwasy te są również wykorzystywane do syntezy białek ostrej fazy, albuminy, fibrynogenu itp. W związku z tym u pacjentów z ciężkimi urazami lub sepsą nieodłącznie dochodzi do utraty beztłuszczowej masy ciała, która może stanowić nawet 700g tkanki mięśniowej na dobę, a przekłada się to m.in. na przedłużający się czas sztucznej wentylacji oraz zdrowienia.

Interwencja żywieniowa niezbędnym wsparciem

Zatrzymanie katabolizmu mięśniowego jest na tym etapie niemożliwe, a fazę kataboliczną można odwrócić jedynie przez opanowanie choroby podstawowej – zmniejszenie zakażenia, zwolnienie reakcji zapalnej czy ograniczenie strat ciepła, niemniej jednak wsparcie żywieniowe pacjenta w tym okresie jest niezwykle ważne. Odpowiednio dobrana interwencja żywieniowa może zmniejszyć ujemny bilans azotowy u pacjenta, zmniejszyć utratę masy mięśniowej i pomóc utrzymać funkcję wątroby, układu odpornościowego czy mięśni oddechowych, a także modyfikować zmiany metaboliczne.

Z tych powodów im wcześniej zaczyna się interwencję żywieniową, tym lepsze osiąga się wyniki leczenia, co często przekłada się również na krótszy pobyt w oddziale intensywnej terapii. Oczywiście, drogą z wyboru jest zawsze podaż dojelitowa, jednak tolerancja żywienia dojelitowego często nie pozwala osiągnąć odpowiedniej ilości dostarczanej energii, co prowadzi do kumulacji ujemnego bilansu energetycznego. W związku z tym, wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) dotyczących żywienia pozajelitowego w intensywnej terapii wszyscy pacjenci, u których nie przewiduje się powrotu do normalnego odżywiania w ciągu 3 dni, powinni otrzymywać żywienie pozajelitowe w ciągu 24 do 48 godzin, jeżeli żywienie pozajelitowe jest przeciwwskazane, niewystarczające lub źle tolerowane.

Zapotrzebowanie energetyczne pacjenta na intensywnej terapii

Określenie zapotrzebowania energetycznego pacjentów przebywających w OIT jest dość trudne i wymaga wzięcia pod uwagę wielu czynników. Jak w przypadku innych oddziałów, tak i u tych chorych najlepszym sposobem na jego określenie jest kalorymetria pośrednia. Gdy metoda ta jest jednak niedostępna, zapotrzebowanie to szacuje się na około 25 kcal / kg masy ciała na dobę. Należy jednak pamiętać, że zmienia się ono w zależności od stanu chorego i fazy choroby – w fazie katabolicznej, kiedy zachodzi intensywna produkcja endogennej glukozy, jest ono niższe, i mieści się na ogół w przedziale 20-25kcal/kg m.c. na dobę, podczas gdy na etapie zdrowienia, w fazie anabolicznej, należy energii dostarczać odpowiednio więcej – 25 do 30 kcal / kg m.c. na dobę.

W przypadku pacjentów otyłych, szacowanie na podstawie powyższych wartości mogłoby prowadzić do znacznego przekroczenia możliwości metabolicznych pacjenta, w związku z czym zapotrzebowanie energetyczne określa się jako 22-25kcal / kg idealnej masy ciała, lub też 11-14 kcal / kg aktualnej masy ciała.

Trudność może pojawić się przy próbie przełożenia zapotrzebowania energetycznego pacjenta na planowaną kaloryczność mieszaniny do żywienia pozajelitowego, bowiem należy mieć na uwadze również „pozażywieniowe” źródła energii, z którymi chory na oddziale intensywnej terapii może się spotkać. Źródłem kalorii może być bowiem nie tylko glukoza i emulsja tłuszczowa w worku żywieniowym, ale także 5% glukoza podawana we wlewie kroplowym, propofol czy też cytryniany podczas terapii nerkozastępczej. Może się zdarzyć, że nawet w przypadku małych ilości substratów energetycznych w żywieniu pozajelitowym, po uwzględnieniu wszystkich innych źródeł energii, pacjent, zwłaszcza w fazie katabolicznej, gdzie zapotrzebowanie na egzogenną energię jest mniejsze, zostanie „przekarmiony”.

 

Piśmiennictwo:

  1. Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013
  2. Singer, Pierre, I in.. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care; Clinical nutrition 28.4 (2009): 387-400.
  3. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu, Standardy Żywienia dojelitowego I pozajelitowego, Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o. 2014

 

Autor: mgr farm. Paulina Górniak

logo