Zaspokajanie potrzeb pacjenta w zakresie dostarczania odpowiedniej ilości białek, węglowodanów, tłuszczów, witamin, elektrolitów i pierwiastków śladowych, przygotowującego we właściwy sposób na dalsze etapy leczenia onkologicznego – które samo w sobie jest trudne dla chorego. Wsparcie żywieniowe przed operacją onkologiczną to bardzo ważny aspekt, na który należy zwrócić uwagę.
Leczenie żywieniowe – dla jakich pacjentów?
Leczenie żywieniowe powinno zostać wdrożone u każdego chorego ze stwierdzonym niedożywieniem, bez względu na powód hospitalizacji. Wyróżnić tu jednak należy pacjentów onkologicznych, u których bardzo często niedożywienie pojawia się już na początku walki z nowotworem. Wpływ na to ma wiele czynników, między innymi wpływ obecności guza na ośrodek odczuwania głodu i sytości w mózgu czy nasilony rozkład tkanki tłuszczowej i mięśni, dzięki czemu guz jest w stanie pobierać składniki odżywcze. Ponadto przewlekły stan zapalny wpływa na wzrost zapotrzebowania na białko.
Często to właśnie utrata masy ciała i postępujące osłabienie są powodem, dla którego chory zaczyna szukać przyczyny i słyszy diagnozę onkologiczną. Nie bez znaczenia jest także aspekt psychologiczny – po usłyszeniu diagnozy, pacjent może stracić apetyt, ze względu na nadmierny stres i zły stan psychiczny – związany czy to z operacją, czy całym leczeniem onkologicznym. Takich chorych należy objąć właściwym wsparciem żywieniowym już od momentu, kiedy usłyszeli diagnozę.
Warto wspomnieć, że również chorzy bez cech niedożywienia mogą wymagać wsparcia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym.
Dotyczy to pacjentów zakwalifikowanych do:
- resekcji przełyku, żołądka, trzustki lub jelita cienkiego,
- resekcji okrężnicy lub odbytnicy.
Ci pacjenci, bez względu na stopień ich odżywienia, powinni przed zabiegiem otrzymywać doustne suplementy pokarmowe (ONS – oral nutritional supplements). Ponadto chorzy z pierwszej grupy powinni mieć przywróconą dietę doustną już w 1. dobie po zabiegu, a jeśli to okaże się niemożliwe – otrzymywać dietę przemysłową przez zgłębnik żołądkowo-jelitowy lub mikrojejunostomię.
Druga grupa pacjentów, powinna jak najszybciej otrzymać żywienie doustne – już w dobie operacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych, którzy przejdą rozległy zabieg operacyjny, z powodu nowotworu głowy i szyi lub w obszarze przewodu pokarmowego.
Ocena stanu odżywienia
Stan odżywienia pacjenta oceniany jest na podstawie wywiadu żywieniowego, badań antropometrycznych (wskaźnik BMI, aktualna masa ciała i niezamierzona utrata masy ciała) oraz badań biochemicznych, w tym m.in. oznaczenie poziomu albumin, transferyny i prealbumin. W Polsce od kilkunastu lat, istnieje obowiązek oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjmowanego na oddział, za wyjątkiem oddziałów ratunkowych. Obowiązek ten nie dotyczy również chorych hospitalizowanych krótko – do 3 dni, na oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych czy ortopedii i traumatologii narządów ruchu.
Stan odżywienia powinien zostać określony również u tych chorych, którzy mają być planowo hospitalizowani jeden dzień, ale w przeciągu ostatnich 6 miesięcy doszło do utraty co najmniej 5% masy ciała. Stan odżywienia ocenia się, wybierając jedną ze skal rekomendowanych – NRS 2002 lub SGA, a u dzieci oceny dokonuje się na siatkach wzrastania.
Według skali NRS 2002, za pacjenta niedożywionego uznaje się osobę, która uzyskała co najmniej 3 punkty, przy czym 2 punkty przyznawane są już za samo leczenie chemioterapią a jeden punkt za radioterapię. W sytuacji gdy wiek chorego wynosi 70 lat lub więcej, dodaje się kolejny punkt. Powyższe przykłady pokazują, że pacjentowi onkologicznemu bardzo łatwo jest uzyskać 3 punkty lub więcej, tym samym – oceniony zostanie jako pacjent wymagający leczenia żywieniowego.
Leczenie żywieniowe i korzyści z jego wdrożenia
Niedożywienie pacjenta, rozpoznane jeszcze przed wykonaniem operacji, stanowi istotne ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, w tym utrudnionego procesu gojenia się ran, utrudnionej rehabilitacji ze względu na osłabienie siły mięśniowej, przedłużenie pobytu chorego w szpitalu czy infekcji pooperacyjnej. W przypadku pacjentów onkologicznych, których po operacji czeka leczenie chemioterapią, radioterapią lub immunoterapią, niedożywienie może nasilić występowanie działań niepożądanych po leczeniu, a tym samym – w skrajnych przypadkach – uniemożliwić przeprowadzenie pełnego cyklu terapii.
W przypadku chorych na nowotwór, większe korzyści uzyska się z wdrożenia leczenia żywieniowego, nawet kosztem przesunięcia terminu operacji resekcji guza. Wsparcie żywieniowe powinno być prowadzone przez co najmniej 10-14 dni, najlepiej drogą przewodu pokarmowego.
Dzięki takiemu postępowaniu, zmniejsza się ryzyko powikłań pooperacyjnych o co najmniej 20%, zmniejsza się też ryzyko zgonu.
Żywienie pozajelitowe czy dojelitowe?
O ile to tylko możliwe, leczenie żywieniowe powinno rozpoczynać się drogą przewodu pokarmowego, jako najbardziej fizjologiczny sposób odżywiania. Pacjent może otrzymywać doustne suplementy pokarmowe (ONS) lub wzbogacać żywność w dodatkowe składniki. W przypadku, gdy jest to konieczne, pacjentowi zakłada się zgłębnik do żołądka lub przetokę odżywczą. Żywienie przez zgłębnik jest koniecznością u chorych, którzy nie spożywają więcej niż 60% dziennego zapotrzebowania na kalorie przez okres dłuższy niż 10 dni.
Żywienie pozajelitowe wdraża się dopiero, gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe lub niewystarczające, np. w przypadku niedrożności lub niedokrwienia jelit czy ciężkiego wstrząsu.
Immunożywienie czy dieta bogata w białko?
Specjaliści spierają się w zakresie tego, czy lepsze dla pacjenta onkologicznego jest wdrożenie żywienia bogatego w białko czy immunożywienia, bogatego w kwasy nienasycone Omega-3, argininę, glutaminę i nukleotydy.
Na podstawie dotychczasowych badań wiemy, że u pacjentów z nowotworem jelita grubego, zastosowanie immunożywienia okazuje się skuteczniejsze w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym po operacji, niż w przypadku diety wysokobiałkowej.
Dieta bogata w składniki immunomodulujące wpływa na modulację odpowiedzi immunologicznej pacjenta, w odpowiedzi na stan zapalny wynikający z obecności nowotworu. U chorych stosujących przez co najmniej 7 dni leczenie żywieniowe, zaobserwowano wzrost poziomu limfocytów Tc i Th, mniejszy poziom limfocytów T regulatorowych oraz niższą aktywność PD-L1, co sprzyjało redukcji stanu zapalnego.
Europejskie Towarzystwo Żywienia i Metabolizmu (ESPEN) zaleca aby chorzy na nowotwór otrzymywali immunożywienie na 5-7 dni przed planową operacją oraz po niej. Poprawi to odporność komórkową oraz ograniczy miejscowy i uogólniony proces zapalny.
Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz
Źródła:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30426190/
https://polspen.pl/jak-ocenic-stan/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33768372/
https://www.zwrotnikraka.pl/immunozywienie-dieta-immunomodulujaca/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4902354/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2405457720301029
