aptekaszpitalna.pl > Farmaceuta w szpitalu > Artykuły > Emulsje tłuszczowe stosowane w żywieniu pozajelitowym
Barbara Sytek
Barbara Sytek

Emulsje tłuszczowe stosowane w żywieniu pozajelitowym

27 sierpnia 2018 11:30
emulsje tluszczowe w zywieniu pozajelitowym żywienie pozajelitowe
Emulsje tłuszczowe są drugim po glukozie źródłem energii w żywieniu pozajelitowym. Charakteryzuje je lepsza przyswajalność i dostarczają więcej energii (1g tłuszczu to 9kcal, a 1g glukozy – 4kcal). Stosuje się je w celu pokrycia 25-40% zapotrzebowania energetycznego lub więcej, gdy u pacjenta wskazane jest ograniczenie węglowodanów. Emulsje tłuszczowe są również źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (omega-6 linolowego i omega-3 linolenowego), nośnikiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz są prekursorami prostaglandyn i eikozanoidów. Emulsje tłuszczowe charakteryzują się też niską osmolarnością i stanowią mniejsze obciążenie metaboliczne dla wątroby niż glukoza. Istnieje możliwość wyboru emulsji tłuszczowych 10% oraz 20%. U dzieci stosuje się emulsje 20%, gdyż występuje w nich niższa zawartość fosfolipidów w stosunku do kwasów tłuszczowych niż w emulsjach 10%, więc ryzyko hiperlipidemii jest mniejsze.

Co wchodzi w skład emulsji tłuszczowych?

Emulsje tłuszczowe do podawania dożylnego swoją budową odpowiadają jelitowym chylomikronów, których jądro zbudowane jest z trójglicerydów i niektórych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, a w skład warstwy zewnętrznej wchodzą fosfolipidy, wolny cholesterol i inne witaminy rozpuszczalne w tłuszczach.

Z substancji pomocniczych w emulsjach tłuszczowych wykorzystuje się dodatek glicerolu w celu wyrównania ciśnienia osmotycznego. Kolejnym składnikiem są emulgatory, a ich dobór i ilość jest niezwykle ważna. Najczęściej stosowane są fosfatydy, a spośród nich lecytyna z żółtek jaj. W skład wszystkich emulsji nowej generacji wchodzi α-tokoferol jako przeciwutleniacz (brak w preparacie Intralipid®).

Dobierając emulsję tłuszczową do żywienia pozajelitowego istotna jest znajomość podawanych preparatów pod względem użytych kwasów tłuszczowych (nasycone, jednonienasycone czy wielonienasycone) oraz proporcji między kwasami tłuszczowymi omega-3 oraz omega-6, jak również użytych przeciwutleniaczy. Zalecany kierunek w zakresie proporcji kwasów omega to zmniejszanie zawartości kwasów omega-6, zwiększanie zawartości kwasów omega-3.

Olej sojowy – najstarszy na rynku

Głównym składnikiem emulsji tłuszczowych są łatwo przyswajalne trójglicerydy nienasyconych kwasów tłuszczowych o prostym łańcuchu. Najczęściej wykorzystuje się olej sojowy, w skład którego wchodzą wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-6 (PUFA – Polyunsaturated fatty acid) o długich łańcuchach (LCT – long-chain trygliceride) oraz stosunkowo niewiele wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3. Z uwagi na nadmierną zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych, mniejszą stabilność długołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz ich związek z nadprodukcją prozapalnych cytokin oraz upośledzeniem układu odpornościowego takie emulsje tłuszczowe nie powinny być stosowane podczas żywienia pozajelitowego pacjentów z nasilonym stanem zapalnym.

Produktem leczniczym, w którym wykorzystano oczyszczony olej sojowy jest Intralipid®. Jest to również pierwsza zarejestrowana w Europie emulsja tłuszczowa do podawania pozajelitowego (stosowana od 1961 r.). Preparat ten posiada rejestrację u dzieci i noworodków.

Z biegiem czasu rozpoczęto badania nad opracowaniem nowych składów emulsji tłuszczowych.

Olej kokosowy – skracanie łańcucha kwasów tłuszczowych

Pierwszym krokiem w poszukiwaniu nowych składów emulsji tłuszczowych okazało się skracanie długości łańcuchów kwasów tłuszczowych. Zaczęto zastępować część oleju sojowego olejem kokosowym, który składa się ze średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT – Medium-chain triglycerides). Tak uzyskane emulsje umożliwiają ograniczenie ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 obecnych w oleju sojowym. Ponadto średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe charakteryzują się lepszym wchłanianiem, transportowane są bezpośrednio do wątroby drogą krążenia wrotnego oraz są szybciej wychwytywane przez tkanki obwodowe. Ich metabolizm jest łatwiejszy, są szybciej spalane, dzięki czemu są szybszym źródłem energii i nie wykazują tendencji do gromadzenia w tkance tłuszczowej. Ponadto nie przypisuje się im działania immunosupresyjnego. Emulsja MCT/LCT jest mniej podatna na peroksydację i bardziej stabilna w mieszaninach odżywczych.

Zastosowanie emulsji MCT/LCT okazało się korzystne w przypadku pacjentów wymagających sztucznej wentylacji.[1] Badania pokazują również, że zastosowanie emulsji MCT/LCT poprawiło wyniki leczenia osób operowanych zarówno z powodu nowotworu, jak i z innych przyczyn. [2]

Produktem leczniczym, w którym zastosowano średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe jest Lipofundin® MCT/LCT, w którym połowa długołańcuchowych kwasów tłuszczowych została zastąpiona kwasami tłuszczowymi o średniej długości łańcucha. Preparat Lipofundin® MCT/LCT posiada rejestrację u dzieci i noworodków.

Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe zostały również wykorzystane przy produkcji produktów leczniczych o bardziej złożonym składzie (SMOFlipid® oraz LIPIDem®), które zostaną opisane w dalszej części artykułu.

Olej z oliwek – redukcja wiązań wielonienasyconych

Kolejnym krokiem w poszukiwaniu nowych rozwiązań przy produkcji emulsji tłuszczowych była redukcja wiązań wielonienasyconych i zastępowanie części oleju sojowego olejem z oliwek, który charakteryzuje się jednonienasyconymi kwasami omega-9 (MUFA – Monounsaturated fatty acid). Emulsje oparte na oliwie z oliwek dzięki zawartości polifenoli wykazują działanie przeciwzapalne, zapobiegają powstawaniu stresu oksydacyjnego podczas długotrwałego leczenia żywieniowego, dlatego ich użycie jest zasadne w przypadku pacjentów krytycznie chorych, z rozległymi urazami, oparzeniami oraz pacjentów zakwalifikowanych do domowego żywienia pozajelitowego.

Na rynku polskim zarejestrowane są dwa preparaty na bazie oleju z oliwek. Pierwszym z nich jest ClinOleic®, który zawiera 80% oczyszczonego oleju z oliwek oraz 20% oczyszczonego oleju sojowego. Według charakterystyki produktu leczniczego preparat ClinOleic® może być stosowany u dzieci i wcześniaków w wieku ciążowym powyżej 28 tygodni. Innym produktem jest SMOFlipid®, który zostanie opisany w dalszej części artykułu.

Olej rybi – działanie immunomodulujące

Kolejną emulsją obecną na rynku jest produkt leczniczy zawierający olej rybi, a więc bogaty w wielonienasycone kwasy omega-3. Efekt immunomodulujący takiego składu przypisuje się głównie dwóm kwasom tłuszczowym omega-3: eikozapentaenowemu i dokozaheksaenowemu. W żywieniu pozajelitowym podaż emulsji zawierających kwasy tłuszczowe omega-3 powoduje zmiany w budowie leukocytów, zmniejsza się ilość eikozanoidów i cytokin powstających w procesie przemian kwasu arachidonowego, co prowadzi do zmniejszenia nasilenia stanów zapalnych. Z klinicznego punktu widzenia obserwuje się skrócenie czasu hospitalizacji oraz liczby powikłań chorych chirurgicznych i chorych na oddziałach intensywnej terapii (zalecana dawka to 1-2ml/kg).

Na rynku polskim preparatem zawierającym oczyszczony olej rybi jest Omegaven®. Według charakterystyki produktu leczniczego ze względu na ograniczoną ilość danych, produktu leczniczego Omegaven® nie należy podawać wcześniakom, noworodkom, niemowlętom i dzieciom. Istnieją jednak doniesienia o jego skuteczności w leczeniu cholestazy u dzieci, przez co jest on stosowany w praktyce specjalistycznych ośrodków pediatrycznych [3]. Ponadto udowodniono, że podawanie noworodkom emulsji tłuszczowych zawierających olej rybi zmniejsza ryzyko powstania ciężkich postaci retinopatii oraz łagodzi przebieg kliniczny chorób, w których istotny patomechanizm stanowi nadmierna odpowiedź zapalna[4],[5].

Preparaty złożone

Na rynku są również obecne emulsje tłuszczowe, w których wykorzystano więcej niż dwa z wyżej wymienionych olejów, by zmaksymalizować korzystny efekt wynikający z każdego z nich. Preparat SMOFlipid® składa się w 30% z oleju sojowego, w 30% z oleju kokosowego (który dostarcza tłuszczy MCT), w 25% z oleju z oliwek (który dostarcza jednonienasycone kwasy tłuszczowe) oraz w 15% z oleju rybiego (bogatego w kwasy tłuszczowe omega-3). LIPIDem® zawiera natomiast 50% trójglicerydów kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha (MCT), 40% oleju sojowego oraz 10% oleju rybiego bogatego w trójglicerydy kwasów tłuszczowych omega-3. Oba te preparaty posiadają rejestrację w stosowaniu u dzieci. Emulsje tłuszczowe o złożonym składzie są obecnie najczęściej stosowanymi emulsjami.

Przypisy:

[1] Iovinelli G1, Marinangeli F, Ciccone A, Ciccozzi A, Leonardis M, Paladini A, Varrassi G.; Parenteral nutrition in ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease: long chain vs medium chain triglycerides; Minerva Anestesiol. 2007 Jan-Feb;73(1-2):65-76.

[2] Grau T  , Ruiz de Adana JC , Zubillaga S , Fuerte S , Girón C  ; Randomized study of two different fat emulsions in total parenteral nutrition of malnourished surgical patients;effect of infectious morbidity and mortality; Nutricion Hospitalaria [01 May 2003, 18(3):159-166]

[3] Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J I wsp; Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated liver disease; Pediatrics 2008; 121:e678-e686

[4].Pawlik D., Lauterbach R., Walczak M. i wsp.: Fish-oil fat emulsion supplementation reduces the risk of retinopathy in very low birth weight infants: a prospective randomized study. JPEN, 2014; 38 (6): 711–716

[5].Beken S., Dilli D., Fettah N.D. i wsp.: The influence of fish-oil lipid emulsions on retinopathy of prematurity in very low birth weight infants: a randomized controlled trial. Early Hum. Dev., 2014; 90: 27–31

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Charakterystyki produktów leczniczych oraz broszury informacyjne omawianych w tekście produktów
  2. Laskowska J.; Żywienie pozajelitowe u dzieci, Farm Pol, 2009, 65(7)
  3. Socha P., Stolarczyk A., Socha J., Zastosowanie trójglicerydów kwasów tłuszczowych średniołańcuchowych (MCT) w żywieniu i leczeniu żywieniowym dzieci; http://mamosfera.pl/humana/publikacje/dla_lekarzy/zastosowanie_trojglicerydow_kwasow_tluszczowych_sredniolancuchowych__mct__w_zywieniu_i_leczeniu_zywieniowym_dzieci_
  4. Kłęk S., Leczenie żywieniowe w chirurgii. Żywienie immunomodulujące w praktyce chirurgicznej; https://www.mp.pl/artykuly/53773,leczenie-zywieniowe-w-chirurgii-zywienie-immunomodulujace-w-praktyce-chirurgicznej
  5. Kłęk S., Żywienie w praktyce onkologicznej. Rola emulsji tłuszczowych MCT/LCT (50:50); https://www.mp.pl/artykuly/54747,zywienie-w-praktyce-onkologicznej-rola-emulsji-tluszczowych-mctlct-5050
  6. Kłęk S., Olewiński M., Szczepanek K., Emulsje tłuszczowe oparte na oliwie z oliwek w żywieniu pozajelitowym: skuteczny partner w leczeniu, Postępy Żywienia Klinicznego, 2013, nr 4-5 (28-29), p.36-38
  7. Głażewski T., Dyrla P., Gil J.; Podstawowe zasady żywienia pozajelitowego, Pediatr Med Rodz 2017, 13 (1), p. 29–39
  8. Ciszewska-Jędrasik M., Pertkiewicz M.; Mieszaniny do żywienia pozajelitowego, standardy postępowania i zalecenia dla farmaceutów; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004
  9. Burek A.; Żywienie pozajelitowe – Praca specjalizacyjna z zakresu farmacji klinicznej, Poznań 2013
  10. Kłęk S.; Jak dobrać worek do żywienia pozajelitowego w OIT; http://polspen.pl/assets/files/zjazd_anestezjologiczny/Klek%20S%20-%20jak%20dobrac%20worek%20do%20zywienia%20pozajelitowego.pdf
  11. Ciszewska-Jędrasik M.; Żywienie pozajelitowe, część II. Preparaty stosowane w żywieniu pozajelitowym, Farmacja Polska; tom 64, nr 24, 2008

 

Autor: mgr farm. Barbara Sytek

logo