Profilaktyka antybiotykowa zakażeń- kiedy powinniśmy ją stosować przed zabiegiem?
Każdy zabieg chirurgiczny wiążę się z ryzykiem powikłań infekcyjnych. Najmniejsze ryzyko (< 2%) dotyczy tzw. ran czystych. Są to rany po zabiegach planowych, które nie naruszają przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i gardła oraz niezwiązane są z urazem czy procesem zapalnym w obrębie pola operacyjnego. Większe ryzyko zakażeń (< 10%) dotyczy ran czysto-skażonych, które są wynikiem zabiegów z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, ale bez wyraźnej kontaminacji ich treścią. Są to również zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła, a także zabiegi czyste, wykonywane w trybie pilnym czy reoperacje w ciągu 7 dni po zabiegu.
Antybiotyki podane przed operacją zmniejszają ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Ogólnie przyjmuje się zasadę, że profilaktyka stosowana jest przed zabiegami czysto-skażonymi oraz czystymi, jeśli wiążą się z wszczepieniem ciała obcego, np. zastawki naczyniowej czy protezy stawowej. Zaleca się ją również w sytuacjach, gdy zakażenie miejsca operowanego może mieć poważne konsekwencje, np. jeśli podczas zabiegu dochodzi do kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym. Szczegółowe rekomendacje dotyczące stosowania antybiotyku w danym zabiegu wynikają z badań klinicznych, które potwierdzają skuteczność takiego postępowania. W każdym szpitalu warto stworzyć listę zabiegów chirurgicznych i zalecenia odnośnie profilaktyki antybiotykowej oraz długości jej trwania.
Uwaga: w zabiegach skażonych i brudnych, w których ryzyko infekcji jest wyższe niż 20%, stosuje się antybiotykoterapię, a nie profilaktykę.
Czytaj także: Szpitalna lista antybiotyków
Dlaczego czas podania antybiotyku jest tak ważny?
Antybiotyk powinien zapewniać działanie bakteriobójcze przez cały czas trwania zabiegu operacyjnego, wobec bakterii mogących powodować zakażenie. Jego skuteczność zależy m.in. od stężenia antybiotyku w miejscu operowanym, a to z kolei koreluje z czasem podania leku przed nacięciem powłok skórnych. Zachowanie odpowiedniego odstępu czasowego między podaniem antybiotyku a nacięciem powłok skóry pozwala zmniejszyć odsetek zakażeń nawet o kilka procent.
Cefalosporyny krótko działające należy podać 0-30 minut przed nacięciem skóry. Wankomycynę lub fluorochinolony należy podać 60-120 minut przed nacięciem. W przypadku metronidazolu wlew należy zakończyć na około godzinę przed zabiegiem.
Zobacz także: Antybiotyki w zawiesinie i ich trwałość [Tabela PDF do pobrania]
Profilaktyka antybiotykowa zakażeń- jakie antybiotyki znajdują w niej zastosowanie?
Cefazolina jest najczęściej stosowanym antybiotykiem w profilaktyce okołooperacyjnej. Jest skuteczna w przypadku większości zabiegów prowadzonych z nacięciem powłok skórnych.
W przypadku zabiegów z dostępem przez błony śluzowe, w okulistyce czy urologii, stosuje się inne antybiotyki, takie jak cefuroksym lub ampicylina z sulbaktamem. Zabiegi na jelicie grubym oraz niektóre zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej wymagają dodania metronidazolu w profilaktyce.
Uwaga: jeżeli pacjent stosuje antybiotyk aktywny wobec drobnoustrojów mogących powodować zakażenie miejsca operowanego, nie należy stosować dodatkowego antybiotyku w profilaktyce. Jeżeli stosowany antybiotyk nie obejmuje swoim spektrum patogenów odpowiedzialnych za zakażenie miejsca operowanego, w profilaktyce konieczny jest dodatkowy antybiotyk.
Zobacz także: Tydzień wiedzy o antybiotykach
Profilaktyka antybiotykowa zakażeń- wybór antybiotyku oraz sposób dawkowania
Wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej zależy od rodzaju procedury oraz indywidualnych cech pacjenta, np. wagi, funkcji nerek, chorób towarzyszących, obecności alergii na antybiotyki czy kolonizacji MRSA (szczep S. aureus oporny na metycylinę; ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Zazwyczaj stosuje się jednorazową dawkę antybiotyku, ale jeśli czas operacji dwukrotnie przekracza okres półtrwania stosowanego antybiotyku lub doszło do skrócenia jego czasu półtrwania (z powodu np. utraty dużej ilości krwi), konieczna jest dodatkowa dawka podana śródoperacyjnie. Nie podaje się już antybiotyku po zamknięciu rany operacyjnej, poza szczególnymi przypadkami, kiedy dopuszcza się wydłużenie profilaktyki do 24 h (np. po zabiegu wszczepienia protezy stawowej). Podawanie antybiotyku dłużej niż 24h po zabiegu naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych, jednocześnie nie zmniejszając ryzyka infekcji. W tabeli 1 zestawiono najważniejsze informacje dotyczące stosowanych w profilaktyce antybiotyków.
| Antybiotyk | Wskazania | Dawkowanie | t1/2 (h) | Czas podania przed nacięciem skóry | Niewydolność nerek/wątroby |
| Cefazolina | większość zabiegów z nacięciem powłok skórnych | pierwsza dawka: 2 g, gdy mc. < 120 kg 3 g, gdy mc. ≥ 120 kg kolejna dawka: 1 g niezależnie od masy ciała | 2 | 0-60 min optymalnie 15-30 min | wydłużenie okresu półtrwania w zależności od stopnia niewydolności nerek |
| Cefuroksym | zabiegi z dostępem przez błony śluzowe: okulistyczne, urologiczne | 1,5 g | 1 | 0-60 min optymalnie 15-30 min | |
| Ampicylina + sulbaktam | 3 g | 1 | 0-60 min, optymalnie 15-30 min | ||
| Metronidazol | zabiegi na jelicie grubym, niektóre zabiegi z dostępem przez jamę ustną | 500 mg | 6-8 | 30-60 min powolny wlew min. 20 min | wydłużenie okresu półtrwania w ciężkiej niewydolności wątroby. Brak wpływu funkcji nerek na eliminację leku |
| Wankomycyna | uczulenie na antybiotyki β-laktamowe (anafilaksja w wywiadzie) oraz nosicielstwo MRSA | 15 mg/kg wg aktualnej masy ciała | 4-6 | 60-120 min powolny wlew min. 60 min | wydłużenie okresu półtrwania w zależności od stopnia niewydolności nerek |
| Klindamycyna | uczulenie na antybiotyki β-laktamowe (anafilaksja w wywiadzie) | 900 mg | 3 | 0-60 min optymalnie 15-30 min | wydłużenie okresu półtrwania w niewydolności nerek i średniej lub ciężkiej niewydolności wątroby |
| Ciprofloksacyna | 400 mg | 4-7 | 60-120 min | wydłużenie okresu półtrwania do 12h w ciężkiej niewydolności nerek | |
| Gentamycyna | 5 mg/kg wg należnej masy ciała | 2-3 | 0-60 min optymalnie 15-30 min | wydłużenie okresu półtrwania w zależności od stopnia niewydolności nerek |
Tabela 1. Antybiotyki stosowane w profilaktyce okołooperacyjnej (MRSA – szczep S. aureus oporny na metycylinę; mc. – masa ciała; t1/2 – okres półtrwania leku).
Bibliografia:
[1] W. Hryniewicz, J. Kulig, T. Ozorowski, P. Kulig, i D. Wąchol, Red., Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. w Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2011.
[2] W. Hryniewicz i A. Żukowska, Red., Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu – 2020: materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii polskich szpitali, Wydanie drugie. w Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2020.
[3] „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków: Szpitalna lista antybiotyków 2020”. Dostęp: 7 listopad 2023. [Online]. Dostępne na: https://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/2021/04/Szpitalna-lista-antybiotyk%C3%B3w-2020.pdf
[4] Charakterystyki Produktów Leczniczych.
[5] Najwyższa Izba kontroli, „Antybiotyki i co dalej?” Dostęp: 9 listopad 2023. [Online]. Dostępne na: https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/antybiotyki-i-co-dalej.html
