AKI – farmaceuta na straży funkcji nerek

Definicja i rodzaje AKI

Ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury – AKI) jest stanem nagłego pogorszenia funkcji wydalniczej nerek. Zgodnie z inicjatywą KDIGO 2012 można je zdefiniować jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) w ciągu 48 h lub ≥1,5-krotny wzrost w ciągu ostatnich 7 dni, bądź też spadek diurezy poniżej 0,5 ml/kg/h przez 6 do 12 h. W zależności od wartości zmian podanych parametrów wyróżnia się 3 stopnie zaawansowania AKI. Chociaż jest ono potencjalnie odwracalne niejednokrotnie stanowi poważne zagrożenie dla pacjentów, szczególnie tych po zabiegach chirurgicznych i przebywających na oddziałach intensywnej terapii. W ciężkich przypadkach prowadzi do konieczności rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

Przyczyny AKI można podzielić na trzy główne kategorie:

• Przednerkowe – związane z upośledzoną perfuzją
• Nerkowe – związane z uszkodzeniem struktury nerek
• Zanerkowe – związane z niemożnością odprowadzenia moczu

W większość przypadków AKI dominuje przyczyna przednerkowa. W tym podtypie przywrócenie poprawnego przepływu krwi przez nerki normalizuje ich funkcję. Jednak przedłużające się uszkodzenie o etiologii przednerkowej może prowadzić do uszkodzenia nerkowego. Kiedy dochodzi do martwicy komórek nabłonka cewek nerkowych, powrót do pierwotnej funkcji dokonuje się stopniowo.

Tabela przedstawia wybrane przykłady przyczyn AKI ze szczególnym uwzględnieniem leków:

Rola leków w AKI

Po analizie powyższej tabeli zwraca uwagę fakt, że leki stanowią jedną z istotnych przyczyn występowania AKI. Wśród pacjentów hospitalizowanych do ostrego uszkodzenia nerek może dojść w wyniku działania kilku czynników naraz jak na przykład nakładania się konsekwencji istniejącej już niewydolności serca, dużej utraty krwi i zastosowanej jednocześnie farmakoterapii. Z kolei pacjenci udający się do apteki ogólnodostępnej mają możliwość dokonania zakupu niesteroidowych leków przeciwzapalnych dostępnych bez recepty i przyjmowania ich łącznie z lekami zaleconymi przez lekarza (ACEI, ARB, diuretyki). Dlatego obie grupy mogą odnieść korzyść z udziału farmaceuty w zapobieganiu i leczeniu AKI.

Tak jak w przypadku innych ostrych stanów klinicznych, AKI wymaga tymczasowej drastycznej zmiany dotychczasowego leczenia. W początkowej fazie należy dążyć do usunięcia przyczyny, więc obok wyrównania hipowolemii czy hipotensji, trzeba również pamiętać o odstawieniu wszystkich potencjalnie nefrotoksycznych leków. Następnym krokiem powinno być dostosowanie dawkowania pozostałych substancji leczniczych do stopnia niewydolności nerek, pamiętając jednocześnie o możliwych błędach w ocenie GFR.

Szczególne miejsce w polekowym uszkodzeniu nerek zajmuje kombinacja zwana „triple whammy” czyli połączenie ACEI lub ARB z diuretykiem oraz NLPZ. Chociaż każdy lek z osobna może być ważnym elementem farmakoterapii przynoszącym znaczne korzyści dla poszczególnych pacjentów, ich jednoczasowe stosowanie zwiększa ryzyko AKI nawet o 30 % zgodnie z oszacowaniami The Centre for Clinical Epidemiology of Canada.

Przykład z praktyki klinicznej

Pacjentka:

80-letnia kobieta z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków. Regularnie monitoruje funkcję nerek w związku z incydentami podwyższonej kreatyniny w poprzednich badaniach. Obecnie po zabiegu embolektomii lewej tętnicy udowej.

Obecny problem:

AKI – nagłe zwiększenie wartości kreatyniny z 1,4 mg/dl do 3,88 mg/dl.

Istotne parametry:

• RR 87/45, AS 95

• Hemoglobina 7,2 g/dl
• Potas 5,9 mmol/l
• Sód 138 mmol/l

Przyjmowane leki:

• Metoprolol 50 mg 1-0-1
• Ramipril 10 mg 1-0-0
• Gliklazyd 60 mg 1-0-0
• Metformina 850 mg 1-1-1
• Furosemid 40 mg 1-1-0
• Acenokumarol według INR przed przyjęciem -> obecnie enoksaparyna 80 mg 2×1
• W związku z bólem zlecono ketoprofen 100 mg 2×1 oraz paracetamol 1g 2×1

Prawdopodobne przyczyny AKI:

zabieg, utrata krwi, hipotensja, odwodnienie, stosowane leki

Konieczne zmiany w farmakoterapii podczas AKI:

Oprócz podaży płynów, monitorowania diurezy, bilansu płynów i kontrolowania parametrów konieczne jest:

• Odstawienie metforminy (ryzyko kwasicy mleczanowej) oraz gliklazydu (tylko w ostrej fazie, możliwy powrót po analizie profilu glikemii)
• Odstawienie ramiprilu (ACEI, hipotensja)
• Wstrzymanie stosowania metoprololu do wyrównania RR (nawodnienie oraz wyrównanie ubytku krwi powinno doprowadzić do normalizacji ciśnienia tętniczego)
• Wstrzymanie furosemidu, podawanie dożylne (powoli!) w przypadku niewystarczającej diurezy po otrzymaniu kolejnych porcji płynów
• Zmniejszenie dawki enoksaparyny do 80 mg 1×1 (dopuszczalna dawka 1 mg/kg raz dziennie)
• Odstawienie ketoprofenu (NLPZ) i preferowanie stosowania paracetamolu oraz tramadolu w razie dolegliwości bólowych

Bibliografia:

1. Calvert, S. and Shaw, A. (2012) ‘Perioperative acute kidney injury’, Perioperative Medicine, 1(6), pp. 1–11.
2. Lines, S. (2008) ‘Acute Kidney Injury’, Clinical Medicine, 9(3), pp. 273–277.
3. Myśliwiec, M. and Drabczyk, R. (2015) ‘Ostre uszkodzenie nerek’, in Interna Szczeklika, pp. 820–826.
4. Onuigbo, M. A. and Agbasi, N. (2014) ‘“Quadruple whammy”- A preventable newly described syndrome of post-operative AKI in CKD II and CKD III patients on combination “triple whammy” medications: A Mayo Clinic Health System, Eau Claire, Wisconsin experience’, Nigerian Journal of Clinical Practice, 17(5), pp. 649–654.
5. Overview of the management of acute kidney injury in adults (2017) Okusa, MD Rosner, MH Palevsky, PM Forman, JP. Dostęp: www.uptodate.com (15.08.2018).
6. Prieto-García, L., Pericacho, M., Sancho-Martínez, S. M., Sánchez, Á., Martínez-Salgado, C., López-Novoa, J. M. and López-Hernández, F. J. (2016) ‘Mechanisms of triple whammy acute kidney injury’, Pharmacology and Therapeutics. Elsevier Inc., 167, pp. 132–145.