Mniej znaczy więcej – rozpoczynanie żywienia pozajelitowego

Wiedząc jak „inwazyjne” może być żywienie pozajelitowe i jak wiele powikłań się z nim wiąże, zaczynając od najgroźniejszych – jak zespół ponownego odżywienia czy powikłania septyczne, a na różnych zespołach niedoborowych lub zatruciach kończąc – niezwykle istotne jest, by planować i rozpoczynać je z rozwagą.

Ulegając bowiem pokusie, by pacjenta odżywić szybko – a na pierwszy rzut oka wydaje się to możliwe, można zapomnieć o tym, że żywiony tą drogą pacjent pozbawiony jest możliwości regulowania ilości przyjętych kalorii i składników odżywczych na poziomie wchłaniania oraz że nietrudno jest przekroczyć możliwości metaboliczne wyniszczonego lub niedożywionego chorego.

Choć może wydawać się inaczej, podstawowa wiedza o tym, jak prawidłowo rozpocząć żywienie pozajelitowe jest potrzebna również u farmaceutów. Zdarza się bowiem, że to właśnie my jesteśmy pierwszym „drogowskazem” dla lekarza o niewielkim jeszcze doświadczeniu w żywieniu klinicznym, który do apteki szpitalnej może się zwrócić nie tylko z prośbą o pomoc w wyborze preparatów czy dobraniu składu worka żywieniowego, ale także z pytaniem – jak zacząć.

Czego pacjent potrzebuje?

Jako farmaceuci posiadamy dość dużą wiedzę dotyczącą właściwych wzajemnych proporcji poszczególnych składników mieszaniny do żywienia pozajelitowego – wiemy w jakich granicach powinien się mieścić współczynnik białkowo-energetyczny, jakie są dopuszczalne stężenia jonów, jakie są dopuszczalne wzajemne proporcje między składnikami energetycznymi itp. To jednak za mało. Do lekarza należy zlecenie żywienia, wykonanie pacjentowi szeregu badań przed jego rozpoczęciem i jego monitorowanie.

Komponując skład mieszaniny odżywczej to lekarz musi ocenić zapotrzebowanie pacjenta na energię, białko, elektrolity, mikroelementy i wodę oraz rozważyć wskazania do podaży substancji dodatkowych, takich jak glutamina, kwasy tłuszczowe omega-3, antyoksydanty itp. Ilości poszczególnych składników odżywczych można wyliczyć poprzez pomnożenie masy pacjenta i założonych ilości na kg masy ciała, ewentualnie zmodyfikowanych w przypadku pacjentów otyłych lub wyniszczonych. Zapotrzebowanie na energię można określać również na podstawie wzoru Harrisa-Benedicta, ale obliczone w ten sposób ilości mogą być przeszacowane.

Opierając się jednak na samych obliczeniach istnieje ryzyko nieuwzględnienia różnic w zawartości tkanki tłuszczowej u poszczególnych pacjentów, ich zaburzeń metabolicznych czy etapu choroby lub procesu leczenia. Najlepszą i najdokładniejszą metodą określenia zapotrzebowania energetycznego jest jak na razie kalorymetria pośrednia, niemniej nie zawsze jest możliwość jej wykorzystania i nie każdy szpital w ogóle tą metodą dysponuje.

Ostrożność przede wszystkim

W związku z powyższym, aby uniknąć wystąpienia powikłań, wskazane jest rozpoczynanie żywienia pozajelitowego od połowy, dwóch trzecich lub trzech czwartych docelowego, obliczonego lub określonego zapotrzebowania energetycznego i białkowego, stopniowo zwiększając podaż i obserwując odpowiedź metaboliczną pacjenta. Daje to czas na zaadaptowanie się organizmu do większego dowozu składników odżywczych oraz reagowanie personelu medycznego na występujące niepokojące objawy, mogące świadczyć o rozwijających się powikłaniach. Zwykle w przeciągu paru dni możliwe jest dojście do docelowej podaży.

Jednocześnie należy pamiętać, że codzienne zapotrzebowanie na płyny, elektrolity, witaminy należy pokrywać w odpowiednich ilościach, od samego początku żywienia, niezależnie od podawanych minimalnych ilości glukozy, emulsji tłuszczowej czy aminokwasów. Zapotrzebowanie na fosforany, witaminy, potas czy magnez może być wręcz zwiększone na początku żywienia, zwłaszcza w przypadku pacjentów skrajnie niedożywionych i o wyczerpanych zasobach wewnątrzkomórkowych, niemniej można to zaobserwować również u pacjentów po kilku dniach niedostatecznego przyjmowania pokarmu.

Piśmiennictwo

  1. Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013

 

Autor: mgr farm. Paulina Górniak

logo