Liczby się zgadzają, więc czemu się wytrąca?

Podawanie mieszanin do żywienia pozajelitowego w jednym pojemniku (system All-in-One) jest bardzo korzystny dla pacjenta, należy jednak pamiętać że taka mieszanina to często ponad 50 różnych substancji, wzajemnie ze sobą reagujących. Sposób sporządzania mieszanin i warunki, w jakich się to odbywa mają więc kolosalne znaczenie dla ich stabilności, zarówno mikrobiologicznej, jak i fizykochemicznej. I nawet, jeśli wszystkie parametry obliczeniowe, których możemy użyć do oceny stabilności fizykochemicznej mieszanin mieszczą się w bezpiecznych wartościach, w przypadku zastosowania niewłaściwej techniki mieszania składników może dojść do wytrącenia osadu, rozkładu emulsji tłuszczowej lub inaktywacji niektórych substancji.

O czym należy pamiętać ustalając kolejność dodawania poszczególnych preparatów?

Generalna zasada jest taka, iż wszystkie składniki mogące zmniejszać stabilność mieszaniny (zwłaszcza fosforany!) muszą zostać jak najbardziej rozcieńczone przed dodaniem kolejnego składnika. Z tego też powodu mikroskładniki – elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy, ewentualne leki – dodaje się na ogół do odpowiednich makroskładników – glukozy, aminokwasów lub emulsji tłuszczowej, a następnie dopiero te przetacza się do worka, lub też w przypadku worków przemysłowych oraz sporządzonych za pomocą pomp dodaje się je w odpowiedniej kolejności do już napełnionego makroskładnikami worka, mieszając jego zawartość po każdym dodatku.

Tabela 1 Dodatek elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin, leków do poszczególnych płynów infuzyjnych podczas sporządzania mieszaniny odżywczej

Tabela 2 Kolejność dodawania produktów leczniczych do napełnionego worka

Rozdzielamy składniki niezgodne ze sobą

Pewnych składników nie wolno także ze sobą bezpośrednio łączyć. – czy to w jednym płynie infuzyjnym, czy też przetaczając je do worka tym samym przewodem lub dostrzykując je bezpośrednio po sobie. Z powodu możliwości wytrącania osadów unikamy łączenia preparatów wapnia i fosforanów, zwłaszcza nieorganicznych, a także preparatów chlorku wapnia i siarczanu magnezu. Tu należy bardzo uważać także na skład używanych roztworów aminokwasów, bowiem te różnią się dodatkami elektrolitów i w zależności od używanych w pracowni preparatów konieczne jest opracowanie odpowiedniej procedury, do którego z płynów dostrzykiwać poszczególne dodatki.

Dbamy o stabilność witamin

Kolejnym aspektem, który należy brać pod uwagę przy kolejności dodawania składników, jest stabilność witamin, które są szczególnie podatne na działanie promieniowania UV, tlenu i pierwiastków śladowych. Może dojść m.in. do inaktywacji witamin A, B₂, K np. pod wpływem światła lub w wyniku adsorpcji przez tworzywo pojemnika i aparatu do przetaczania (wit. A), niemniej do najmniej trwałych należą witaminy B₁ i C. Tiamina może ulec rozkładowi pod wpływem światła, temperatury, siarczynów lub penetrującego przez ściany worka tlenu. Witamina C jest natomiast wrażliwa na nieodpowiednie pH, obecność pierwiastków śladowych, tlen i światło. W wyniku jej utlenienia (zwłaszcza w przypadku dodania dużej dawki, około 2g) może powstać kwas szczawiowy, co z kolei może prowadzić do wytrącenia osadu szczawianu wapnia. Inaktywacja witamin, poza samym problemem niepożądanych produktów rozkładu, może prowadzić do rozwinięcia u pacjentów klinicznych zespołów niedoborowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.

Tabela 3 Procesy inaktywacji witamin w mieszaninie odżywczej

REKLAMA

Osłaniająco na witaminy wpływa obecność emulsji tłuszczowej – spowalnia ona rozkład kwasu askorbinowego, ryboflawiny, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Biorąc pod uwagę także ochronny dla samej emulsji wpływ witamin, zwłaszcza tych o działaniu antyoksydacyjnym (tokoferol i witamina C), uzasadnione jest dodawanie ich bezpośrednio do emulsji tłuszczowej, zarówno jeśli chodzi o witaminy rozpuszczalne w wodzie, jak i w tłuszczach. W przypadku mieszanin beztłuszczowych witaminy należy dodać bezpośrednio do worka, chroniąc mieszaniny przed światłem.

Dbamy o stabilność emulsji tłuszczowej

Natomiast z uwagi na stabilność samej emulsji tłuszczowej, nigdy nie należy przetaczać jej do worka bezpośrednio po roztworze glukozy, która ma niskie pH, a dopiero po dodaniu do mieszaniny roztworu aminokwasów, które zbuforują to niskie pH i będą ją chroniły przed działaniem elektrolitów, zwłaszcza kationów dwu- i trójwartościowych. Kolejnym powodem dla dodawania emulsji tłuszczowej na końcu jest fakt, że po jej dodaniu do mieszaniny nie jest już możliwa wizualna ocena, czy nie dochodzi do wytrącenia osadu lub niepokojącej zmiany barwy pozostałych składników.

Tabela 4 Kolejność przetaczania płynów infuzyjnych do worka

Piśmiennictwo

Sieradzki E. i in.; Farmacja szpitalna i kliniczna; Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; 2012
Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne; Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2017
Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013

Autor: mgr farm. Paulina Górniak

REKLAMA