Zawsze należy pamiętać, by worki te suplementować zgodnie z zaleceniami producenta i zapotrzebowaniem pacjenta na poszczególne preparaty. Tabele bezpiecznej suplementacji worków różnych producentów znajdziemy w Farmaceutycznych Standardach sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, dokładne dane dotyczące aktywacji, suplementacji i stabilności poszczególnych worków można uzyskać także od ich producentów.
Jakie podanie?
Jednym z pierwszych pytań jakie należy sobie zadać wybierając worek z mieszaniną do żywienia pozajelitowego dla pacjenta jest to, jakim dostępem żylnym już dysponujemy lub jaki jest planowany. Jeśli pacjent ma założone wkłucie centralne, dostępne są dla niego w zasadzie wszystkie worki przemysłowe, natomiast jeśli nie ma takiej możliwości, i pacjent ma tylko dostęp obwodowy, ich wybór będzie znacznie ograniczony (tab.1). W tym drugim przypadku podanie większych ilości białka i energii jest często problematyczne i wiąże się z przetoczeniem dużych ilości płynów. Ponadto wśród worków tych tylko jeden jest workiem dwukomorowym (Nutriflex Peri), dającym możliwość podania żywienia bez emulsji, np. w przypadku znacznej hipertrójglicerydemii. Biorąc pod uwagę osmolarność mieszanin można rozważyć również podanie obwodowe worka Clinimix N915E, jednak zgodnie z jego Charakterystyką Produktu Leczniczego jest przeznaczony do podania centralnego (jego producent przyjął granicę 800mOsm/l).
Ile białka, ile kalorii?
Podstawowymi parametrami branymi pod uwagę przy wyborze worka jest jego kaloryczność i zawartość białka. W różnych workach aminokwasy oraz glukoza i tłuszcze (w przypadku worków trójkomorowych) znajdują się w różnych proporcjach – współczynnik białkowo-kaloryczny waha się od 60 (SmofKabiven Extra Nitrogen) do nawet 174 (Multimel N5-800E). Przy workach dwukomorowych (tab.2) należy brać pod uwagę, że wartość tego współczynnika nie jest ostateczna, gdyż wymagają one jeszcze uzupełnienia emulsją tłuszczową (chyba że istnieją do tego przeciwwskazania). W przypadku pacjentów otrzymujących energię również z innych źródeł lub o małym zapotrzebowaniu energetycznym, a dużym białkowym, warto rozważyć worki RTU o niskiej wartości tego parametru.
Nie należy zapominać, że wraz z białkiem i energią w parze idą elektrolity. Z jednej strony w wielu przypadkach należałoby uzupełnić je do należnych poziomów, o czym można zapomnieć, ulegając złudzeniu, że to mieszaniny „gotowe do użycia”. Z drugiej jednak nie zawsze pożądane jest zwiększanie ich podaży wraz ze zwiększaniem podaży podstawowych składników w kolejnych dniach, np. podczas włączania żywienia. W sytuacjach, gdy wskazane jest ograniczenie podaży wybranych jonów, poza komponowaniem składu mieszaniny od podstaw alternatywą są jeszcze przemysłowe worki bezelektrolitowe, takie jak Olimel N9 lub SmofKabiven EF. Poza śladową ilością fosforanów zawartych w roztworze aminokwasów są one wolne od elektrolitów, które w związku z tym można uzupełniać zgodnie z konkretnymi potrzebami pacjenta, oczywiście przestrzegając przy tym zaleceń producenta.
Jaka emulsja tłuszczowa?
Kolejną różnicą między workami przemysłowymi jest emulsja tłuszczowa, która pomimo występowania w niemal identycznych stężeniach we wszystkich workach do podania centralnego i w nieidentycznych, ale zbliżonych do siebie stężeniach w workach do podania obwodowego, różni się rodzajem, gdyż każdy z producentów używa roztworów własnej firmy. Różnią się one między sobą obecnością poszczególnych składników (jak np. oleju z oliwek lub oleju rybnego) oraz ich wzajemnymi proporcjami, z czego wynikają również ich właściwości. Emulsje wyprodukowane z oleju sojowego zawierają np. nadmiar wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w stosunku do zalecanych ilości, ponadto nie dostarczają niezbędnych kwasów Ω-3 i Ω-6. Z drugiej strony natomiast np. emulsje z dodatkiem oleju rybnego są przeciwwskazane przy ciężkich zaburzeniach krzepliwości krwi. W poszczególnych workach znajdziemy następujące typy emulsji:
- w workach typu Kabiven – emulsję typu Intralipid, złożoną z oleju sojowego;
- w workach Nutriflex, Nutriflex Lipid i Lipoflex – emulsję Lipofundin MCT/LCT, będącą mieszaniną oleju sojowego i triglicerydów nasyconych średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych;
- w workach Nutriflex Omega – emulsję LIPIDem, podobną do poprzedniej, w której część oleju sojowego została zastąpiona przez triglicerydy kwasów Ω-3;
- w workach Multimel i Olimel – emulsję ClinOleic, złożoną z oleju z oliwek oraz sojowego;
- w workach SmofKabiven – emulsję SMOFLipid, mieszaninę oleju sojowego, rybnego, oleju z oliwek oraz triglicerydów nasyconych średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych.
Jaka wielkość worka?
Gdy wiemy już czy wybieramy worek do podania obwodowego czy centralnego, dwu- czy trójkomorowy, z elektrolitami czy bez, o większej czy mniejszej zawartości azotu, pora przyjrzeć się ostatniemu parametrowi, czyli dostępnym wielkościom opakowań. Worki o małej objętości przydają się przy włączaniu żywienia pozajelitowego, przy żywieniu pozajelitowym częściowym, czy przy przechodzeniu z żywienia pozajelitowego na dojelitowe. Ważne jest także, by wachlarz dostępnych objętości pozwalał na płynne zwiększanie i zmniejszanie podaży azotu i energii w zależności od potrzeb pacjenta.
Piśmiennictwo:
- Charakterystyki produktów leczniczych wymienionych worków RTU oraz emulsji tłuszczowych
- Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013
- Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne; Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o. 2017
Autor: mgr farm. Paulina Górniak
