U osób starszych dochodzi do wielu zmian w metabolizmie i wydalaniu leków. Przepuszczalność bariery krew- mózg jest większa, a przekaźnictwo za pośrednictwem acetylocholiny w mózgu ulega zmniejszeniu (poprzez mniejszą liczbę neuronów i receptorów cholinergicznych). Jednocześnie leki o działaniu antycholinergicznym, choć powinny być unikane u osób starszych, to właśnie w tej grupie pacjentów stosowane są najczęściej. Do tego wielochorobowość i wielolekowość pacjentów geriatrycznych sprawia, że rośnie ryzyko stosowania kilku leków o właściwościach antycholinergicznych. Wszystkie te czynniki sprawiają, że pacjenci w podeszłym wieku są znacznie bardziej narażeni na nadmierne zahamowanie układu antycholinergicznego, który może prowadzić do groźnych objawów, znanych jako zespół antycholinergiczny.
Zespół antycholinergiczny – objawy
Zespół antycholinergiczny (ACS- anticholinergic syndrome), jak wyżej wspomniano, jest efektem hamowania neurotransmisji cholinergicznej na poziomie ośrodkowych receptorów muskarynowych. Do jego rozwoju dochodzi w wyniku stosowania leków o działaniu antycholinergicznym. Wśród najczęstszych objawów tego stanu wymienia się przede wszystkim splątanie i zaburzenia świadomości, którym często towarzyszy majaczenie, omamy wzrokowe i słuchowe. Pacjent jest niespokojny i pobudzony, a niekontrolowane ruchy mogą być bardzo gwałtowne i niebezpieczne dla chorego i otoczenia.
W ciężkich przypadkach może dojść do wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności oddechowo- krążeniowej i śpiączki, której rzadko towarzyszą drgawki. Wcześniej wystąpić mogą również suchość jamy ustnej, gardła, czy spojówek, rozszerzenie źrenic i naczyń obwodowych (zaczerwieniona, sucha skóra), hipertermia, problemy z połykaniem, zaparcia, zatrzymanie moczu, czy tachykardia. Objawy te mogą wskazywać na wiele jednostek chorobowych i często są błędnie diagnozowane, jako choroba psychiczna, zatrucie lekami sympatykomimetycznymi lub środkami halucynogennymi, czy alkoholowy zespół abstynencyjny (w tym majaczenie alkoholowe).
Leki o aktywności antycholinergicznej
Do rozwoju zespołu antycholinergicznego może dojść w wyniku stosowania leku o silnym działaniu antycholinericznym, choć w większości przypadków, jest to efekt sumowania się działania kilku tego typu leków o słabszym działaniu. Takie działanie wykazują leki:
– przeciwhistaminowe pierwszej generacji- np. bromfeniramina, chlorfeniramina, klemastyna, cyproheptadyna, dimenhydrynat, difenhydramina, hydroksyzyna, prometazyna;
– leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona- triheksyfenidyl, biperiden;
– środki zwiotczające mięśnie szkieletowe- metokarbamol;
– leki antyarytmiczne- dyzopiramid;
– trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne- amitryptylina, klomipramina, dezypramina, doksepina, imipramina, nortryptylina, paroksetyna;
– leki stosowane w nietrzymaniu moczu- oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna;
– substancje przeciwpsychotyczne- chlorpromazyna, klozapina, olanzapina, perfenazyna, trifluoperazyna;
– leki rozkurczowe- atropina, homatropina, hioscyna, skopolamina;
– leki przeciwwymiotne- prometazyna, chlorpromazyna;
– rośliny zawierające alkaloidy tropanowe (atropinę, skopolaminę, hioscynę) – pokrzyk wilcza jagoda, bieluń dziędzierzawa, lulek czarny.
Zespół antycholinergiczny – leczenie
Pierwszym krokiem, po rozpoznaniu zespołu antycholinergicznego, jest odstawienie leków, które go wywołały. Leczenie jest głównie objawowe i polega na monitorowaniu funkcji życiowych, w tym na kontroli EKG. W przypadku silnego pobudzenia i w aby zapobiec wystąpieniu drgawek podaje się diazepam (5–10 mg i.v. w powolnym wstrzyknięciu, powtarzanym do dawki 30 mg). W ciężkich przypadkach lub jeżeli objawy ośrodkowe i obwodowe burzliwie narastające, a pacjent jest pobudzony pomimo podawania leków uspokajających, można rozważyć zastosowanie odtrutki. Jest nią salicylanu fizostygminy (odwracalny inhibitor acetylocholinesterazy) podany dożylnie w dawce 1-2 mg, którą można powtórzyć po 40 minutach. Należy pamiętać, że lek ten ma ograniczone zastosowanie ze względu na ryzyko wywołania zagrażającej życiu bradykardii.
Objawy zespołu antycholinergicznego w większości przypadków ustępują jednak samoistnie po odstawieniu leków, zazwyczaj w ciągu kilkunastu godzin lub kilku dni. Niektóre źródła donoszą jednak, że do pełnego zdrowia i kondycji psychicznej sprzed epizodu majaczenia, wraca jedynie 20% pacjentów.
Opis przypadku
74- letnią pacjentkę przyjęto do szpitala ze względu na omamy wzrokowe i silny niepokój. Od tygodnia nasilały się u niej objawy takie jak dezorientacja, nielogiczność w wypowiedziach, chora nie rozpoznawała bliskich itd. Po przyjęciu do szpitala stwierdzono znaczną hyponatremię 122 mmol/l. Początkowo podejrzewano u pacjentki depresję z nałożonym majaczeniem. W szpitalu pacjentka była zdezorientowana co do czasu, miejsca i własnej osoby, była spowolniona ruchowo, nielogiczna w wypowiedziach, z obojętnym nastrojem i osłabionym afektem.
W wywiadzie zebranym od córki okazało się, że tydzień temu pacjentkę wypisano ze szpitala, gdzie podejmowano próby diagnozy i leczenia zaburzeń serca. W trakcie hospitalizacji pacjentka zgłaszała niepokój, napięcie i lęk. Rozpoznano zaburzenia lękowo-depresyjne i zlecono kontynuowanie stosowanego już od 3 miesięcy trazodonu (Trittico CR) w dawce 75 mg/dobę wieczorem, a także włączenie dodatkowo wenlafaksyny (Efectin ER) w dawce 75 mg/dobę rano.
Po wypisie ze szpitala pacjentka była niespokojna i zdezorientowana. Po kilku dniach po raz pierwszy trafiła na SOR. Była pobudzona, przestała rozpoznawać bliskich. Następnego dnia stan pacjentki poprawił się i wróciła do domu. Po raz drugi trafiła na SOR 2 dni później z podobnymi objawami. Skóra sucha i ciepła, śluzówki jamy ustnej również były suche, ciśnienie 170/95 mmHg. Po 60 min u pacjentki wystąpił atak padaczki przerwany podaniem 5 mg diazepamu iv. Po odstawieniu trazodonu i wenlafaksyny i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych w ciągu 2 dni stan pacjentki zdecydowanie poprawił się. Ustąpiły objawy antycholinergiczne. U pacjentki objawy stanu majaczenia, jak i pozostałe dolegliwości, były objawem zespołu antycholinergicznego, indukowanego stosowaniem dwóch o działaniu antycholinergicznym: trazodonu i wenlafaksyny. Obydwa leki należą do grupy o małej aktywności antycholinergicznej. Skumulowany efekt antycholinergiczny okazał się jednak wystarczająco duży do wywołania stanu majaczeniowego.
Autor: mgr farm. Aleksandra Mroczkowska
Piśmiennictwo:
- Królik P., Rudnicka-Drożak E. Zespół antycholinergiczny w warunkach opieki nad pacjentem w podeszłym wieku w POZ. Forum Medycyny Rodzinnej 2022;16(2):64-71.
- Królik P., Rudnicka-Drożak E. Zespół antycholinergiczny. Geriatria 2018; 12: 49-60.
- Urban M. Ośrodkowe antycholinergiczne objawy niepożądane leków przeciwpsychotycznych. Psychiatria. Psychologia kliniczna 2007; 7 (4): 233-237.
