Wankomycyna źle się wchłania z przewodu pokarmowego, dlatego do uzyskania efektu ogólnoustrojowego, należy podawać ją dożylnie.
Wankomycyna i jej farmakokinetyka
W formie doustnej podawana jest wyłącznie w przypadku terapii rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego spowodowanego Clostridium difficile. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów ze stanem zapalnym jelit, może dojść do wchłonięcia leku do krwi, co w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może powodować kumulację leku w organizmie. Po podaniu doustnym, wankomycyna wydalana jest z kałem.
Wankomycyna podana dożylnie wydalana jest głównie przez nerki jako substancja farmakologicznie czynna (nie zmetabolizowana) na drodze filtracji kłębuszkowej. Dobrze przenika do płynu osierdziowego, opłucnowego, otrzewnowego, moczu, żółci oraz torebki stawowej. W niewielkim odsetku przenika barierę krew-mózg, u pacjentów bez stanu zapalnego w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych. Przenika również przez łożysko i do krwi pępowinowej.
U osób z prawidłową funkcją nerek, T1/2 wynosi 4-6h, natomiast u pacjentów z niewydolnością nerek, okres półtrwania ulega wydłużeniu, do nawet 7 dni u pacjentów z całkowitą niewydolnością nerek.
Terapia zakażeń Clostridium difficile
Wankomycyna traktowana jest jako lek z wyboru w terapii rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego o etiologii Clostridium difficile. Warunkiem skuteczności antybiotyku jest podawanie go doustnie, ponieważ aplikowany dożylnie, nie przenika do światła jelita.
Zalecana dawka wynosi 125mg leku, podawane co 6h przez 10 dni. Wyższe dawki nie przynoszą korzyści terapeutycznej, a zwiększają koszty leczenia i obciążają dodatkowo pacjenta. Po podaniu takiej dawki, światło jelita grubego jest całkowicie wypełnione wankomycyną w aktywnej formie.
Wyższa dawka zalecana jest w przypadku toksycznego rozdęcia okrężnicy lub niedrożności jelit, ponieważ w takiej sytuacji utrudnione jest uzyskanie odpowiedniego stężenia w jelicie. Maksymalna dawka dobowa nie powinna jednak przekraczać 2g.
Po upływie 4 – 6 dni terapii powinna zostać zaobserwowana poprawa kliniczna pacjenta, jeśli jednak nie nastąpiła – należy rozważyć inne opcje terapii.
Wankomycyna może być również podawana pulsacyjne, u chorych z nawrotowym zakażeniem C. difficile. Pacjent otrzymuje wówczas 125 – 500mg/dobę wankomycyny doustnie. Dawkę otrzymuje co 3 dni przez okres 2 – 3 tygodni.
Pacjenci zakażeni C. difficile powinni być izolowani od innych chorych, a jeśli jest to niemożliwe – grupowani. Co istotne dla personelu medycznego, alkohol nie zabija przetrwalników z rąk, a w badaniach laboratoryjnych wykorzystywany jest do zwiększenia odzysku bakterii z próbek kału. Z tego powodu personel medyczny zobowiązany jest używać do mycia rąk – mydła i bieżącej wody, niezbędne jest również stosowanie rękawic jednorazowych.
Przetrwalniki bakterii mogą przeżyć przez dłuższy czas na przedmiotach skażonych, są stabilne w temperaturze od −20°C do 90°C oraz odporne na wysuszenie. Ulegają zniszczeniu w wysokich temperaturach i zasadowym pH. Przetrwalniki niszczą środki dezynfekcyjne oparte na chlorze oraz wysokie stężenie nadtlenku wodoru.
Wankomycyna – jak ją prawidłowo podawać dożylnie?
Wankomycynę, zgodnie z zaleceniami EUCAST, stosuje się jako lek I wyboru w przypadku infekcji Corynobacterium spp., Staphyloccocus aureus metycylino oporny (MRSA), gronkowcem koagulazo-ujemnym (szczepy CoNS) oraz Enterococcus facecium. Z kolei wrodzoną odporność na wankomycynę wykazują wszystkie bakterie Gram-ujemne.
Terapię wankomycyny rozpoczyna się od podania dawki nasycającej, która uzależniona jest od masy ciała pacjenta. Z reguły stosuje się dawkę w ilości 15–20 mg/kg mc. co 8–12 h, maksymalnie jednorazowo 2g. U pacjentów w ciężkim stanie, możliwa jest dawka nasycająca 25-30mg/kg m.c. maks. dawka jednorazowa 2 g. U pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg mc.
Wankomycynę podaje się wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej. Podaż leku ma trwać co najmniej godzinę lub maksymalna szybkość ma wynosić 10 mg/min w rozcieńczonym roztworze. 500mg leku należy rozcieńczyć w co najmniej 100ml roztworu, a 1000mg w 200ml. U chorych z niestabilnym klirensem wankomycyny, dopuszczalne jest zastosowanie ciągłej infuzji.
Zbyt szybkie podawanie antybiotyku może skutkować wystąpieniem tzw. zespołu czerwonego człowieka, który charakteryzuje się silnym świądem skóry, wysypką na twarzy, szyi, klatce piersiowej i plecach. Czasem może pojawić się obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz duszność.
Wankomycyna i terapia monitorowana stężeniem
Wankomycyna wykazuje nefrotoksyczność i ototoksyczność, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania z diuretykami pętlowymi czy cyklosporyną A. Przed rozpoczęciem terapii należy u pacjenta oznaczyć klirens kreatyniny i następnie codziennie oznaczać kreatyninę, aby kontrolować funkcję nerek. Dawkowanie leku powinno zostać zmniejszone w sytuacji spadku klirensu kreatyniny.
W przypadku gdy wankomycyna podawana jest dożylnie, konieczne jest oznaczenie poziomu wankomycyny, aby uniknąć efektu nefrotoksycznego oraz poprawić skuteczność terapii przeciwbakteryjnej. Aktywność tego antybiotyku nie zależy bowiem od jego stężenia w osoczu a najbardziej optymalnym parametrem jest iloraz pola powierzchni pod krzywą stężenie – czas (area under curve – AUC) i minimalnego stężenia hamującego dla drobnoustroju (minimum inhibitory concentration – MIC). Iloraz ten powinien wynosić ≥400.
Pierwszy pomiar oznaczenia stężenia wankomycyny, do oznaczenia minimalnego stężenia należy wykonać w drugiej dobie leczenia bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki leku, a następnie godzinę po zakończeniu wlewu.
Dla MIC drobnoustroju wynoszącego ≤1 mg/litr, jako zastępczy marker ilorazu AUC/MIC, można traktować poziom minimalny w surowicy. Zakres terapeutyczny wankomycyny wynosi 10–15 mg/l. Wyższy zakres terapeutyczny – 15-20mg/l należy utrzymywać w przypadku zapalenia płuc, sepsy, zapaleniu kości i szpiku a także infekcji MRSA.
Jeśli udało się uzyskać właściwe stężenie, kolejne pomiary nie są koniecznie, chyba, że zmianie uległ parametr GFR. W przypadku długotrwałych kuracji, stężenie wankomycyny należy oznaczyć co najmniej raz na 7 dni, o ile osiągnięto stan stacjonarny. U chorych niestabilnych hemodynamicznie konieczne może okazać się codzienne pobieranie próbek.
Autor: mgr farm. Anna Janaszkiewicz
Źródło:
- Edicin 500mg, 1g – ChPL
- https://podyplomie.pl/medycyna/26953,zakazenie-clostridium-difficile-krytyczny-przeglad
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26856841/
- https://evereth.pl/project/terapia-monitorowana-stezeniem-wankomycyny-u-pacjentow-oddzialu-intensywnej-terapii/#
