Benzodiazepiny u pacjentów geriatrycznych

Benzodiazepiny to grupa leków, która nie powinna być stosowana u osób starszych. Paradoksem jest, że to właśnie w tej grupie osób, stosowane są najczęściej. Prowadzą do uzależnienia i groźnych, zagrażających życiu złamań, a próby ich odstawienia bardzo często kończą się niepowodzeniem. Znaczna część pacjentów po 65 r.ż. cierpi na zaburzenia snu i/lub objawy lękowe. Wygodnym i z pozoru skutecznym rozwiązaniem na tego typu problemy jest zastosowanie leku z grupy benzodiazepin. Według różnych statystyk, otrzymuje je od 4,6% do 25% osób starszych. Pomimo coraz większej świadomości i wielu dowodów na szkodliwość tej grupy leków, nadal są one nieprawidłowo stosowane i nadużywane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów.
Benzodiazepiny u pacjentów geriatrycznych (fot. shutterstock.com)

Benzodiazepiny (BDZ) to grupa leków o działaniu uspokajającym, nasennym, przeciwlękowym i przeciwdrgawkowym. Przedstawicielami tej grupy leków są: diazepam, klonazepam, estazolam, alprazolam, lorazepam, czy midazolam. Ich stosowanie wiąże się z działaniami niepożądanymi, do których należą: splątanie, zawroty głowy, dezorientacja, osłabienie mięśniowe, czy objawy depresji utajonej. U osób stosujących je po raz pierwszy, może wystąpić reakcja paradoksalna z pobudzeniem i agresją. Ich stosowanie jest związane z dużym ryzykiem uzależnienia, a częste zawroty głowy prowadzą do upadków i złamań, zwłaszcza szyjki kości udowej. To z kolei u osób starszych prowadzi do wielu powikłań i często zgonu. Mimo tak wysokiej szkodliwości, jest to najczęściej stosowana grupa leków w leczeniu bezsenności, zwłaszcza u osób starszych. Pochodne benzodiazepiny powinny być stosowane doraźnie, krótko- maksymalnie kilka dni, aby zminimalizować ryzyko uzależnienia. Pozorna skuteczność na początku stosowania sprawia jednak, że pacjenci przedłużają terapię, uzależniając się.

Benzodiazepiny wśród polskich nastolatków

Choć benzodiazepiny są kojarzone głównie z pacjentami w podeszłym wieku, to zaskakujące są również statystyki dotyczące młodych osób. Okazuje się bowiem, że pod względem stosowania benzodiazepin, polskie nastolatki są liderami wśród rówieśników w Europie. Z benzodiazpeinami miało już  kontakt około 16 proc. młodzieży, podczas gdy średnia europejska to około 6 proc. Głównym problemem nie jest tu czarny rynek i aktywność polskich dilerów, a popularność tych środków w domowych apteczkach.

„Zetki”- bezpieczniejsza alternatywa dla benzodiazepin?

Równie popularną dziś grupą leków, o której warto wspomnieć, są tzw. „zetki”, do których należą zolpidem, zopiklon i zaleplon, a od niedawna także eszopiklon. Leki te, podobnie, jak pochodne benzodiazepin, są agonistami receptora benzodiazepinowego, ale ich działanie jest bardziej selektywne. Wykazują się szybszym początkiem i krótszym czasem działania, dlatego w mniejszym stopniu powodują rozwój tolerancji, bezsenność z odbicia, czy senność w ciągu dnia. Stare zalecenia sugerowały, że czas terapii tymi lekami nie powinien przekraczać 4 tygodni, ale już dziś wiemy, że leki „Z” przeznaczone są wyłącznie do stosowania bardzo krótkiego– nie dłużej niż przez kilka dni. Zetki znajdują się na liście Beersa tak samo, jak benzodiazepiny. Charakteryzują się podobną skutecznością i również mogą zwiększać ryzyko upadków i złamań kości szyjki udowej, choć w przypadku eszopiklonu i zaleplonu-  nie wykazano podwyższonego ryzyka upadków. Nie należy jednak traktować tej grupy leków jako bezpieczną alternatywę dla benzodiazepin.

Odstawianie benzodiazepin

Szacuje się, że odstawienie beznodiazepin w warunkach POZ jest możliwe u 50–60% pacjentów, a w lecznictwie specjalistycznym na oddziałach detoksykacyjnych- 90%. Leczenie uzależnienia od tej grupy leków jest zadaniem wymagającym dużego zaangażowania nie tylko od pacjenta, ale również od lekarza. W praktyce istnieje bowiem konieczność częstej – tzn. 1–2 razy w tygodniu, a w przypadku nasilonych objawów odstawiennych, nawet codziennej oceny stanu pacjenta. Do odstawienia benzodiazepin przeważnie mało zmotywowani są pacjenci uzależnieni od niskiej dawki leku, np. starsi pacjenci przyjmujący od lat niskie dawki z powodu zaburzeń snu. W przypadku takiego uzależnienia odstawienie leku nie jest bezwzględnie konieczne.

Etapy odstawiania benzodiazepin

Pierwszym etapem odstawiania benzodiazepin jest tzw. faza substytucji. Polega na zmianie krótko działającego leku na preparat o długim czasie działania na podstawie specjalnych tabel przeliczeniowych. Ma to na celu ułatwienie redukcji dawek (np. 5 mg diazepamu jest „podzielniejsze”, niż 0,5 mg alprazolamu). Dodatkowo długi okres półtrwania leku powoduje, że po redukcji dawki spadek stężenia leku w surowicy krwi jest powolny, a objawy odstawienne mniej uciążliwe.

Drugim etapem jest faza redukcji dawki. Początkowo może być zmniejszana dużymi krokami (nawet o 50%) i częściej, ale im niższa dawka leku, tym jego redukcja jest trudniejsza. Nie ma jednego ustalonego algorytmu redukcji dawek BDZ, ale orientacyjnie- można je zmniejszać co 7-14 dni. Algorytm ten jest modyfikowany indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Kolejnym etapem jest faza eliminacji substancji, która obok przekonania chorego do konieczności odstawienia benzodiazepin, jest najtrudniejszym okresem leczenia. Niskie stężenie leku we krwi może prowadzić do wystąpienia zespołu abstynencyjnego. Wówczas należy rozważyć zastosowanie leków łagodzących objawy tzn. β-adrenolityków, leków przeciwdepresyjnych, czy przeciwpsychotycznych, które mogą złagodzić tachykardię, niepokój, lęk i zaburzenia snu.

Ostatnim etapem jest ogromnie ważna faza obserwacji, w której istnieje wysokie ryzyko powrotu do nałogu. U większości chorych pewne ilości leku są obecne w surowicy krwi jeszcze przez 2–3 tygodnie od przyjęcia ostatniej dawki. W tym czasie pacjent musi być uważnie obserwowany, aby móc przeciwdziałać ewentualnym objawom odstawiennym. W tym okresie mogą też powrócić schorzenia, które były pierwotną przyczyną podania benzodiazepin.

Opis przypadku

82- letnia pacjentka lecząca się na chorobę wrzodową żołądka (pantoprazol 20 mg/dobę) i nadciśnienie tętnicze (amlodypina 10 mg/dobę, hydrochlorotiazyd 25 mg/dobę, walsartan 160 mg/dobę) od kilku dni skarżyła się na trudności w zasypianiu. Z problemem zgłosiła się do lekarza rodzinnego, od którego otrzymała zalecenie doraźnego zażycia zolpidemu w dawce 10 mg przed zaśnięciem. Dwie godziny po jednorazowym, wieczornym zażyciu leku pacjentka została znaleziona przez rodzinę niedaleko swojego domu. Była pobudzona i splątana, nie pamiętała w jaki sposób znalazła się w opisanym miejscu.

Przypadek opisuje reakcję paradoksalną po zażyciu zolpidemu. Tego typu reakcje, przebiegające z agresją, pobudzeniem i dezorientacją mogą wystąpić również po zażyciu leków z grupy benzodiazepin. W doraźnym odwracaniu reakcji paradoksalnych skutecznym lekiem jest flumazenil- antagonista leków benzodiazepinowych.

Autor: mgr farm. Aleksandra Mroczkowska

Piśmiennictwo:

  1. Bieńkowski P. i wsp. Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ 3–4/2019 177-193.
  2. Bieńkowski P. Benzodiazepiny — przegląd podstawowych wskazań do stosowania w psychiatrii. Psychiatry 2016; 13, 1: 44–46
  3. Basińska A. Leczenie uzależnienia od benzodiazepin u osób w wieku podeszłym. Postępy Nauk Medycznych 2011; 14; 8: 644-648.
  4. Sobów T. Benzodiazepiny u pacjentów w podeszłym wieku. Medycyna Wieku Podeszłego 2012, tom 2, nr 1, 1–6.
  5. Pawlaczyk M., Korzeniowska K. Reakcje paradoksalne po jednorazowym zażyciu środków nasennych – opisy dwóch przypadków. Farmacja Współczesna 2016; 9: 231-233.

logo