Czym jest przewlekła niewydolność serca?
Przewlekła niewydolność serca (PNS) to złożony zespół objawów, którego przyczyną jest strukturalne lub czynnościowe uszkodzenie serca. W efekcie serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne organizmu. Pacjenci skarżą się zazwyczaj na uczucie duszności, mniejszą tolerancję wysiłku, męczliwość i obrzęki w okolicach kostek i stóp.
PNS, jako jedno z najpowszechniejszych i najpoważniejszych schorzeń, stanowi główną przyczynę hospitalizacji w populacji osób starszych. Jest ona najczęściej konsekwencją uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu chorób takich jak: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał serca oraz wady zastawek.
W planowaniu leczenia niewydolności serca kluczowe jest określenie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF), czyli procentu krwi, jaki serce wypompowuje z lewej komory podczas każdego skurczu. To badanie, wykonywane za pomocą echokardiografii, pozwala na podział niewydolności serca na trzy fenotypy:
- niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (LVEF ≤40%),
- niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (LVEF 41-49%),
- Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (LVEF ≥50%).
Cztery filary farmakoterapii niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową
W ostatnich latach standard leczenia niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową uległ rewolucji. Obecnie dąży się do włączenia czterech grup leków, które zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu PNS i zgonu. Są to:
- inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagonista receptora angiotensynowego z inhibitorem neprylizyny (ARNI);
- beta-bloker;
- antagonista receptora mineralokortykoidowego (MRA);
- inhibitor SGLT2.
Jak najszybsze osiągnięcie dawek docelowych tych leków (lub dawek maksymalnie tolerowanych) przynosi najwięcej korzyści. W poniższej tabeli przedstawiono zalecane leki z poszczególnych grup wraz z ich dawkowaniem oraz praktyczne wskazówki dotyczące ich stosowania (tabela 1).
| Dawka początkowa | Dawka docelowa | Uwagi praktyczne | |
| ACEI | |||
kaptopril enalapril lisinopril ramipril trandorapril | 6,25 mg 3× dz. 2,5 mg 2× dz. 2,5-5,0 mg 1× dz. 2,5 mg 2× dz. 0,5 mg 1× dz. | 50 mg 3× dz. 10–20 mg 2× dz. 20–35 mg 1× dz. 5 mg 2× dz. 4 mg 1× dz. | ● regularna kontrola funkcji nerek i stężenia elektrolitów; ● w razie uciążliwego kaszlu, który można powiązać ze stosowaniem ACEI – zamiana ACEI na ARB; ● unikanie stosowania NLPZ oraz zamienników soli kuchennej o dużej zawartości potasu. |
| ARNI | |||
| sakubitril/walsartan | 49/51 mg 2× dz. | 97/103 mg 2× dz. | ● stosowanie ARNI zamiast ACEI/ARB u pacjentów, u których objawy utrzymują się pomimo optymalnych dawek ACEI/ARB, beta-blokerów i MRA; ● minimum 36 h przerwy przy zamianie ACEI na ARNI (ryzyko obrzęku naczynioruchowego); ● rozważenie stosowania ARNI u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali ACEI/ARB (amerykańskie wytyczne zalecają ARNI jako leczenie pierwszego wyboru, de novo). |
| Beta-blokery | |||
bisoprolol karwedilol bursztynian metoprololu nebiwolol | 1,25 mg 1× dz. 3,125 mg 2× dz. 12,5-25 mg 1× dz. 1,25 mg 1× dz. | 10 mg 1× dz. 25 mg 2× dz. 200 mg 1× dz. 10 mg 1× dz. | ● stosowanie tylko u stabilnych hemodynamicznie pacjentów; ● regularna kontrola ciśnienia, częstości rytmu serca oraz objawów zastoju (masa ciała); ● interakcje (ryzyko bradykardii/bloku AV): werapamil, diltiazem, digoksyna, amiodaron, iwabradyna; ● efekt kliniczny widoczny po długim czasie, zwykle w ciągu 3–6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. |
| MRA | |||
eplerenon spironolakton | 25 mg 1× dz. 25 mg 1× dz. | 50 mg 1× dz. 50 mg 1× dz. | ● regularna kontrola funkcji nerek i stężenia elektrolitów (szczególnie potasu), ● unikanie NLPZ i zamienników soli kuchennej (ryzyko hiperkaliemii), ● interakcje: silne inhibitory CYP3A4 (jeżeli stosuje się eplerenon), trimetoprim. |
| Inhibitory SGLT2 | |||
dapagliflozyna empagliflozyna | 10 mg 1× dz. 10 mg 1× dz. | 10 mg 1× dz. 10 mg 1× dz. | ● stosowane u każdego pacjenta z PNS, niezależnie od występowania cukrzycy; ● konieczne monitorowanie funkcji nerek i glikemii; ● edukacja pacjentów na temat możliwych działań niepożądanych (np. ryzyka odwodnienia, hipoglikemii, zakażeń układu moczowo-płciowego); ● interakcje: leki przeciwcukrzycowe, szczególnie insulina i pochodne sulfonylomocznika (ryzyko hipoglikemii); tiazydy i diuretyki pętlowe (ryzyko odwodnienia, objawowej hipotensji i przednerkowej niewydolności nerek). |
Tabela 1. Farmakoterapia zalecana u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca (w II-IV klasie wg NYHA) z obniżoną frakcja wyrzutową (LVEF≤40%). Skróty: ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny, ARNI – antagonista receptora angiotensynowego z inhibitorem neprylizyny, MRA – antagonista receptora mineralokortykoidowego.
Nowe wytyczne: flozyny nie tylko w PNS z obniżoną frakcją wyrzutową
Przez wiele lat leczenie niewydolności serca z zachowaną i łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową było dużym wyzwaniem, ponieważ nie było leków o udowodnionej skuteczności w tych grupach pacjentów. Ostatnie badania kliniczne wykazały, że flozyny znacząco zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych również w tych populacjach. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi flozyny są obecnie zalecane jako standard leczenia we wszystkich trzech postaciach niewydolności serca, niezależnie od wartości frakcji wyrzutowej, ani obecności cukrzycy.
Opracowała: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] T. A. McDonagh i in., „2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”, Eur. Heart J., t. 42, nr 36, s. 3599–3726, wrz. 2021, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
[2] „Przewlekła niewydolność serca (PNS)”. Dostęp: 9 sierpień 2025. [Online]. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/chapter/B16.II.2.19.1.
[3] Asocjacja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: „Niewydolność serca w Polsce 2014-2021” Dostęp: 7 sierpień 2025. [Online]. Dostępne na: https://www.niewydolnosc-serca.pl/doc/ANS_raport_01.09_.pdf
[4] „2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines | Circulation”. Dostęp: 9 sierpień 2025. [Online]. Dostępne na: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001063
[5] T. A. McDonagh i in., „2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”, Eur. Heart J., t. 44, nr 37, s. 3627–3639, paź. 2023, doi: 10.1093/eurheartj/ehad195.
[6] O. Vardeny i in., „Incidence, Predictors, and Outcomes Associated With Hypotensive Episodes Among Heart Failure Patients Receiving Sacubitril/Valsartan or Enalapril: The PARADIGM-HF Trial (Prospective Comparison of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure)”, Circ. Heart Fail., t. 11, nr 4, s. e004745, kwi. 2018, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004745.
[7] J. J. V. McMurray i in., „Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure”, N. Engl. J. Med., t. 371, nr 11, s. 993–1004, wrz. 2014, doi: 10.1056/NEJMoa1409077.
[8] S. D. Solomon i in., „Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction”, N. Engl. J. Med., t. 387, nr 12, s. 1089–1098, wrz. 2022, doi: 10.1056/NEJMoa2206286.
[9] S. D. Anker i in., „Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction”, N. Engl. J. Med., t. 385, nr 16, s. 1451–1461, paź. 2021, doi: 10.1056/NEJMoa2107038.
[10] Charakterystyka Produktu Leczniczego Entresto tabletki powlekane.
