Znaczenie terapeutycznego monitorowania stężenia linezolidu u pacjentki z wysokim ryzykiem krwawienia i trombocytopenii – opis przypadku

Pomimo dobrej skuteczności klinicznej, terapia linezolidem może wiązać się z występowaniem działań niepożądanych, szczególnie podczas dłuższego leczenia lub u pacjentów z czynnikami ryzyka. Jednym z najistotniejszych powikłań jest toksyczność hematologiczna, w tym trombocytopenia.

Coraz większe znaczenie w optymalizacji terapii linezolidem przypisuje się terapeutycznemu monitorowaniu stężenia leku (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Parametry farmakokinetyczne, takie jak minimalne stężenie leku (Cmin) oraz pole pod krzywą stężenie–czas (AUC), mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z nadmierną ekspozycją na lek i zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych.

Opis przypadku

Pacjent został przyjęty do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego wymagającego przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

W wywiadzie przed hospitalizacją podawał kilkudniowe leczenie z powodu ostrego zespołu bólowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego. W terapii stosowano niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), glikokortykosteroid (GKS), tyzanidynę, tramadol oraz preparat witamin z grupy B.

Przed przyjęciem do szpitala wystąpiły wymioty fusowate oraz niewielkie krwawienia z nosa. Pacjent negował nadużywanie alkoholu oraz objawy infekcji.

Po wykonaniu PCI wdrożono leczenie przeciwpłytkowe zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. W trakcie hospitalizacji, z uwagi na cechy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz istotną niedokrwistość, wykonano gastroskopię, w której stwierdzono zmiany wrzodowe będące źródłem krwawienia.

Pobyt chorego został następnie powikłany zakażeniem związanym z dostępem naczyniowym. Na podstawie wyników badań mikrobiologicznych zastosowano celowaną antybiotykoterapię obejmującą linezolid oraz meropenem. W kolejnych dniach obserwowano poprawę stanu klinicznego oraz zmniejszenie parametrów zapalnych.

Ze względu na kwalifikację pacjenta do leczenia chirurgicznego konieczna była modyfikacja leczenia przeciwpłytkowego. Odstawiono klopidogrel i zastosowano dożylny wlew eptifibatydu.

W trakcie hospitalizacji obserwowano stopniowe zmniejszanie liczby płytek krwi. Z uwagi na jednoczesne stosowanie linezolidu oraz wystąpienie trombocytopenii wykonano terapeutyczne monitorowanie stężenia antybiotyku.

Wyniki TDM i modyfikacja dawkowania

Pierwsze oznaczenie stężenia linezolidu wykazało nadmierną ekspozycję na lek. Minimalne stężenie linezolidu (Cmin) przekraczało wartość 7 mg/l, a wartość AUC24 przekraczała zakres uznawany za bezpieczny pod względem ryzyka toksyczności hematologicznej (>300 mg·h/l).

Uzyskane wyniki wskazywały na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie trombocytopenii, dlatego zarekomendowano redukcję dawki linezolidu.

Dodatkowo u pacjenta obserwowano wydłużony okres półtrwania linezolidu w porównaniu z wartościami typowymi, co sugerowało wolniejszą eliminację leku i możliwość kumulacji przy standardowym schemacie dawkowania.

Po modyfikacji dawkowania wykonano kontrolne oznaczenie TDM. Uzyskano wartości AUC24 mieszczące się w zakresie terapeutycznym oraz obniżenie Cmin do wartości uznawanych za bezpieczniejsze. Pozwoliło to na kontynuację skutecznej terapii przeciwbakteryjnej bez konieczności dalszej redukcji dawki.

Podsumowanie

Trombocytopenia podczas terapii linezolidem jest działaniem niepożądanym, którego częstość występowania zwiększa się wraz ze wzrostem ekspozycji na lek. Mechanizm tego powikłania jest złożony i wiąże się między innymi z wpływem linezolidu na funkcję mitochondriów komórek szpiku.  W przedstawionym przypadku ocena przyczyny trombocytopenii była szczególnie trudna ze względu na współistnienie wielu czynników ryzyka.

Do zwiększonego ryzyka krwawienia przyczyniły się:

• wcześniejsze stosowanie NLPZ oraz glikokortykosteroidu, zwiększające ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego,
• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego,
• leczenie przeciwpłytkowe po PCI,
• zastosowanie eptifibatydu – inhibitora receptora GP IIb/IIIa,
• trombocytopenia związana z nadmierną ekspozycją na linezolid.

Eptifibatyd hamuje końcowy etap agregacji płytek poprzez blokowanie receptora GP IIb/IIIa i może prowadzić zarówno do nasilonego ryzyka krwawień, jak i do wystąpienia ostrej trombocytopenii. Z tego względu w opisanym przypadku spadek liczby płytek prawdopodobnie miał charakter wieloczynnikowy.

Wykonanie TDM linezolidu umożliwiło jednak identyfikację jednego z potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka. Dzięki dostosowaniu dawkowania możliwe było ograniczenie nadmiernej ekspozycji na lek przy zachowaniu skuteczności terapii.

Współpraca farmaceuty klinicznego z lekarzem i diagnostą laboratoryjnym może przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa leczenia przeciwbakteryjnego, szczególnie u pacjentów z wieloma współistniejącymi czynnikami ryzyka.

Opracowała: mgr farm. Zofia Zarzycka

Bibliografia:

1. Abdul-Aziz MH, Alffenaar JWC, Bassetti M, Bracht H, Dimopoulos G, Marriott D, et al. Antimicrobial therapeutic drug monitoring in critically ill adult patients: a Position Paper. Intensive Care Med. 2020;46(6):1127–1153. doi:10.1007/s00134-020-06050-1.
2. Whalen K. Farmakologia Lippincott. Ilustrowany przegląd. Wydanie polskie. Edra Urban & Partner, Wrocław.
3. Linezolid: Drug Information. Wolters Kluwer Clinical Drug Information. Dostęp: [6.08.2026]