Trudności w połykaniu a przyjmowanie leków w przypadku udaru niedokrwiennego

Udar polega na nagłym zaburzeniu przepływu krwi w mózgu, co prowadzi do ograniczenia zaopatrzenia komórek w tlen i składniki odżywcze, a w efekcie – do wystąpienia zaburzeń czynności mózgu [1]. Istnieją dwa podstawowe patomechanizmy udaru:

• udar niedokrwienny (ograniczenie dopływu krwi do mózgu, spowodowane najczęściej zakrzepem na bazie zmian miażdżycowych lub zatorem pochodzenia sercowego). Ten typ udaru stanowi około 80–90% przypadków [2,3];
• udar krwotoczny (krew wylewa się poza naczynie, powodując zaburzenie zaopatrzenia w tlen danego obszaru mózgu oraz wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i niszczenie okolicznej tkanki nerwowej) [2].

Rozwój nowoczesnych technik obrazowania, pozwalających na sprawną diagnostykę udaru oraz dostępność metod leczenia jego ostrej fazy, pozwoliły na zmniejszenie śmiertelności w wyniku udaru, jednak według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) udary mózgu nadal stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie [3,4].

W Polsce każdego roku około 70 tysięcy osób doznaje udaru niedokrwiennego. 30% chorych umiera do roku po udarze, a większość z tych, którzy przeżyją, doznaje trwałej niepełnosprawności [3]. Ponieważ udary dotyczą przede wszystkim osób po 65. roku życia (choć oczywiście występują także u osób młodszych), a średnia wieku w krajach europejskich się wydłuża, liczba nowych zachorowań na udar mózgu i liczba pacjentów, którzy przeżyli udar, będzie prawdopodobnie rosła [3].

Redukcja czynników ryzyka

Eksperci WHO podkreślają konieczność podejmowania działań w kierunku profilaktyki udarów. Jest to istotne tym bardziej, że większość czynników ryzyka udaru mózgu (wspólnych dla innych chorób układu sercowo-naczyniowego) jest modyfikowalna, a interwencje w kierunku redukcji ryzyka są możliwe nawet przy ograniczonych zasobach finansowych w systemach opieki zdrowotnej [4].

Wyniki badania INTERSTROKE, analizującego czynniki ryzyka udaru mózgu wśród pacjentów w 22 krajach, wskazują, że najważniejszym czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie tętnicze. Inne czynniki to brak aktywności fizycznej, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu. Do czynników ryzyka udaru niedokrwiennego zalicza się także przyczyny sercowo-naczyniowe, a przede wszystkim migotanie przedsionków [5].

Istnieją badania dokumentujące pozytywny wpływ interwencji farmaceutów na redukcję czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (w tym również udarów). Analiza 30 badań (przeprowadzonych głównie w USA i Kanadzie) jednoznacznie wskazuje, że działania farmaceutów, podejmowane zarówno samodzielnie, jak i w ramach włączenia się w pracę zespołu multidyscyplinarnego, w znaczący sposób przyczyniają się do poprawy m.in. kontroli ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz zwiększenia liczby pacjentów rzucających palenie [6].

Przegląd systematyczny 16 randomizowanych badań, skupiających się na ocenie wpływu interwencji farmaceutów pracujących w aptekach otwartych na wyniki leczenia nadciśnienia tętniczego, dowodzi, że mogą oni w znaczący sposób przyczynić się do poprawy wyników leczenia tej choroby [7]. Skuteczne leczenie nadciśnienia jest najważniejszym elementem pierwotnej i wtórnej profilaktyki udarów [2,4,5].

W Wielkiej Brytanii przeprowadzono w tym roku badanie mające na celu zweryfikowanie roli farmaceutów w identyfikacji pacjentów z migotaniem przedsionków [8]. Migotanie przedsionków jest jednym z istotnych czynników ryzyka udaru, a u około 40% pacjentów choroba ta przebiega bezobjawowo. Poszukuje się więc metod diagnozowania tych pacjentów, aby móc im w porę zaoferować leczenie przeciwzakrzepowe. We wspomnianym badaniu przeszkoleni przez kardiologów farmaceuci przeprowadzali rozmowę z pacjentem, manualną kontrolę pulsu i rejestrację sygnału EKG przy użyciu przenośnego rejestratora. Zapis EKG był następnie interpretowany przez kardiologa. Wyniki badania oczekują na publikację.

Wczesna diagnoza i wdrożenie leczenia

Poza redukcją czynników ryzyka niezwykle istotna jest edukacja pacjentów w kierunku rozpoznawania objawów udaru, ponieważ sprawne wdrożenia leczenia w specjalistycznym ośrodku pozwala uniknąć śmierci lub trwałych powikłań [2]. Podstawowe objawy, wskazujące na możliwość wystąpienia udaru, to nagłe (często jednostronne) osłabienie lub porażenie kończyn, opadnięcie kącika ust, zaburzenia mowy i widzenia, utrata równowagi [1,2]. Możemy aktywnie włączyć się w podnoszenie świadomości na temat objawów udaru i konieczności szybkiego działania w przypadku podejrzenia jego wystąpienia. W działaniach edukacyjnych wykorzystywany jest często test FAST (tabela 1).

Tabela 1. Test FAST mogący pomóc w szybkiej interwencji w przypadku wystąpienia udaru (wersja w języku polskim na podstawie [13])

Podstawą leczenia farmakologicznego ostrej fazy udaru niedokrwiennego jest podanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (alteplaza) w celu rozpuszczenia skrzepliny zamykającej światło naczynia i przywrócenia ukrwienia danego obszaru mózgu. Alteplaza, o ile nie ma przeciwskazań, musi zostać podana możliwie najwcześniej od wystąpienia objawów udaru (w okresie do 4,5 godziny). Zbyt późne przewiezienie chorego do szpitala lub brak możliwości ustalenia czasu wystąpienia pierwszych objawów uniemożliwia zastosowanie leczenia trombolitycznego [9,10].

Rehabilitacja po udarze i profilaktyka wtórna

Pacjenci po przebytym udarze wymagają rehabilitacji w celu przywrócenia utraconych funkcji, a także stosowania leków w celu kontroli czynników ryzyka i zapobiegania ponownemu udarowi. Podstawowe leki stosowane u pacjentów po udarze zebrano w tabeli 2. Bardzo istotne jest również zwrócenie uwagi na interwencje niefarmakologiczne. Na kolejnych etapach rehabilitacji niezwykle ważne jest zaprzestanie palenia, modyfikacja diety (zapobieganie hipercholesterolemii i kontrola glikemii oraz wspomaganie kontroli ciśnienia tętniczego poprzez ograniczenie soli w diecie), a także podejmowanie aktywności fizycznej [2,10,11].

Tabela 2. Zestawienie najważniejszych grup leków stosowanych u profilaktyce pierwotnej i wtórnej udarów niedokrwiennych [2,10,11,12]

 Powikłania udarów a przyjmowanie leków

Wśród mogących wystąpić powikłań udaru istotne z punktu widzenia przyjmowania leków są przede wszystkim trudności w połykaniu oraz niedowłady kończyn i trudności w wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Pacjenci mogą mieć problemy z przyjmowaniem leków doustnie, zmagać się z otwieraniem opakowań leków czy chociażby z prawidłowym stosowaniem inhalatorów. Zaburzenia mowy, widzenia, zapamiętywanie oraz zaburzenia emocjonalne także mogą stać się barierą w prawidłowym przyjmowaniu leków [14].

Trudności w połykaniu

Dysfagia może znacząco wpłynąć na jakość życia, niesie ze sobą ryzyko niedożywienia, a także poważne ryzyko aspiracji pokarmu lub płynów (potencjalnie także przyjmowanych doustnie leków) do dróg oddechowych. Może to prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc [2]. Trudności w połykaniu, powstałe w wyniku udaru, mogą mieć różną naturę i nasilenie. Aby zoptymalizować przyjmowanie leków, istotna jest przede wszystkim ocena stopnia trudności w połykaniu oraz ryzyka zachłyśnięcia. Ważna jest znajomość konsystencji płynów i pokarmów, które pacjent może bezpiecznie przyjmować. Na podstawie oceny, dokonanej przez lekarza lub logopedę, możemy pomóc dobrać najbardziej odpowiedni lek [15]. Oczywiście trudności w połykaniu nie dotyczą tylko pacjentów po udarze, mogą towarzyszyć także innym jednostkom chorobowym albo pojawiać się z wiekiem. Dane z Wielkiej Brytanii wskazują, że problemy z połykaniem leków mogą dotyczyć nawet 60% pacjentów po 60. roku życia [16]. Wielu pacjentów i opiekunów może sobie nie zdawać sprawy, że kruszenie lub rozgryzanie tabletki czy otwieranie kapsułki może wpływać na efekt działania leku. Często dokonują oni tych modyfikacji, nie informując lekarza. Dlatego ważne wydaje się, aby przeprowadzając przeglądy lekowe, pytać pacjentów nie tylko o listę przyjmowanych leków, ale także o sposób ich przyjmowania.

Badanie przeprowadzone wśród pielęgniarek w domach opieki dla osób starszych w Irlandii wskazują na powszechność modyfikacji postaci leku przed podaniem osobom starszym. W badaniu tym pielęgniarki wyrażały potrzebę pomocy ze strony farmaceuty w zakresie bezpiecznego podawania leków pacjentom z trudnościami z połykaniem [17]. W badaniu przeprowadzonym na oddziałach udarowych i opieki nad osobami starszymi w czterech brytyjskich szpitalach odnotowano, że częstość błędów w podaniu leków była trzykrotnie wyższa u pacjentów z trudnościami z połykaniem niż u pacjentów bez takich problemów [18]. Autorzy zwracają uwagę na konieczność właściwej oceny trudności w połykaniu i ich konsekwencji dla przyjmowania leków oraz podkreślają rolę współpracy w zespołach multidyscyplinarnych w rozwiązywaniu problemów związanych z podawaniem leków tej grupie pacjentów.

Podawanie leków w sposób inny niż określony przez producenta (czyli np. kruszenie tabletek, otwieranie kapsułek) jest zastosowaniem leku off label, dlatego należy rozważyć aspekt prawny takiego postępowania [15,19]. Zmiana zarejestrowanej postaci leku może wiązać się ze zmianą efektu terapeutycznego – niekiedy możemy doprowadzić do zwiększonego lub zmniejszonego wchłaniania leku lub np. podrażnienia ścian przełyku czy żołądka, narażając pacjenta na wystąpienie działania niepożądanego. Podobna sytuacja ma miejsce przy podawaniu leków przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Jeśli nie jest możliwe uniknięcie modyfikacji postaci leku, przed podaniem warto upewnić się, że decyzja o podaniu leku off label jest właściwie udokumentowana. W wielu sytuacjach nieuniknione będzie kruszenie tabletki czy otwarcie kapsułki, jednak ważne, żeby czynności te podejmować w sposób przemyślany, po rozważeniu wszystkich opcji, ograniczając ryzyko zarówno dla pacjenta, jak i personelu lub opiekuna podających dany lek.

Jeśli pacjent ma trudności w połykaniu, w podjęciu decyzji o wyborze leku pomocne może być rozważenie zagadnień zebranych w tabeli 3.

Tabela 3. Zagadnienia, które warto rozważyć, jeśli pacjent ma trudności w połykaniu leków [15,19,20,21,22]

Produkty do zagęszczania płynów

Niekiedy pacjentom mającym trudności w połykaniu zaleca się stosowanie zagęszczaczy do żywności i napojów. Dodanie odpowiedniej ilości produktu pozwala na uzyskanie odpowiedniego poziomu zagęszczenia zgodnie z zaleconym dla pacjenta rodzajem diety [15]. Brak jest jasnych wytycznych dotyczących podawania leków w płynach zagęszczonych w ten sposób – każda sytuacja powinna być rozpatrzona indywidualnie, jednak warto pamiętać, że dodatek produktu do zagęszczania może wpłynąć na biodostępność leku – szczególnie w przypadku produktów zawierających gumę ksantanową [21].

Podsumowanie

Udar niedokrwienny stanowi poważny problem – zarówno zdrowotny, jak i społeczny. Aby zmniejszyć globalne obciążenie udarami, konieczna jest współpraca przedstawicieli wszystkich zawodów medycznych w ramach działań profilaktycznych. WHO podkreśla rolę prostych interwencji, takich jak poprawa kontroli ciśnienia tętniczego, promowanie aktywności fizycznej, racjonalnego odżywiania, pomocy w rzucaniu palenia. Opieka nad pacjentem po udarze obejmuje wiele aspektów związanych ze stosowaniem leków – zaangażowanie farmaceutów może przyczynić się do optymalnego doboru leków i bezpiecznego ich podawania pacjentom mającym trudności w połykaniu.

Bibliografia

1. World Health Organisation. Stroke. Cerebrovascular accident (http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/; dostęp 12.10.2018)
2. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2016. Medycyna Praktyczna wyd. 7, Kraków 2016
3. Udary mózgu – rosnący problem w starzejącym się społeczeństwie. Raport Instytutu Ochrony Zdrowia Warszawa 2016 (http://www.fioz.info/raporty; dostęp 12.10.2018)
4. Johnson W et al. Stroke: a global response is needed. Bulletin World Health Organisation 2016; 94:634–634A (http://www.who.int/bulletin/volumes/94/9/16-181636/en/; dostęp 02.10.2018)
5. O’Donnel MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376:112–23
6. Santschi V. Impact of Pharmacist Care in the Management of Cardiovascular Disease Risk Factors. Arch Intern Med 2011 171(16), 1441
7. Cheema E, Sutcliffe P, Singer DR. The impact of interventions by pharmacists in community pharmacies on control of hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J. Clin. Pharmacol. 2014 78 1238–1247. 10.1111/bcp.12452
8. Veale EL, Stewart AJ, Mathie A, et al. Pharmacists detecting atrial fibrillation (PDAF) in primary care during the influenza vaccination season: a multisite, cross-sectional screening protocol. BMJ Open. 2018; 8(3):e021121
9. Sienkiewicz-Jarosz H, Restel M. Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu. Medycyna po Dyplomie 10/2013
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline 2008
11. Kernan WN et al. On behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45:2160–2236
12. Joint Formulary Committee. British National Formulary (BNF) London BMJ Group and Pharmaceutical Press 2017
13. http://www.stroke.org/understand-stroke/recognizing-stroke/act-fast (dostęp 10.10.2018)
14. Jamison J, Sutton S, Mant J, et al. Barriers and facilitators to adherence to secondary stroke prevention medications after stroke: analysis of survivors and caregivers’ views from an online stroke forum. BMJ Open 2017; 7:e016814
15. Barnett N, Parmar P. Tailoring medication formulations for patients with dysphagia. The Pharmaceutical Journal 2016; 297:7892
16. Strachan I., Greener M. Medication-related swallowing difficulties may be more common than we realize. Pharmacy in Practice 2005; 15(10):411–414
17. Mc Gillicuddy A et al. Oral medicine modification for older adults: a qualitative study of nurses. BMJ Open 2017; 7:e018151
18. Kelly J et al. Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. Journal of Advanced Nursing 2011; 67:12, 2615–2627
19. Royal Pharmaceutical Society. Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening or Splitting Oral Dosage Forms. June 2011 (https://www.rpharms.com/resources/toolkits/specials; dostęp10.2018)
20. White R, Bradnam V. Handbook of drug administration via enteral feeding tubes. 3rd ed. London Pharmaceutical Press; 2015
21. Ciszewska-Jędrasik M. Cichowlas A., Adamowicz O. Sieradzki E. Rekomendacje dotyczące podawania leków w żywieniu enteralnym. Zasady postepowania. Interakcje. Warszawa 2013
22. Ciszewska-Jędrasik M Cichowlas A, Sieradzki E. Produkty lecznicze, których nie należy kruszyć/dzielić 2015 (http://polspen.pl/publikacje/produkty-lecznicze-ktorych-nie-nalezy-kruszyc/dzielic; dostęp 18.10.2018)
23. NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings, 2016 (https://www.cdc.gov/niosh/docs/2016-161/; dostęp 18.10.2018)
24. Cichero J. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutrition Journal 2013; 12:54

Autorka: mgr farm. Magdalena Niedzielko

Artykuł pochodzi z czwartego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!