Błędy lekowe – skala problemu
Dr n. ekon. Anna Gawrońska podczas posiedzenia Zespołu parlamentarnego ds. zawodów medycznych i terapeutycznych przedstawiła dane obrazujące skalę zjawiska, jakim jest występowanie błędów lekowych. Warto wiedzieć, że:
- niebezpieczne praktyki i szkody związane z lekami stanowią 50% wszystkich możliwych do uniknięcia szkód w opiece medycznej na całym świecie;
- Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała koszty związane z błędami w stosowaniu leków na świecie na 41,4 mld euro rocznie, nie licząc utraconych zarobków i produktywności personelu medycznego;
- w Unii Europejskiej, która liczy 447 milionów mieszkańców, błędy w stosowaniu leków odpowiadają za 163 tys. zgonów rocznie;
- według danych szacunkowych przeciętny szpital w Polsce zarządza ok. 130 tys. produktów leczniczych, a leki stanowią drugi – po wynagrodzeniach – element kosztochłonny funkcjonowania szpitala.
Rodzaje błędów lekowych
Wśród najważniejszych błędów lekowych wymienia się:
- błędy występujące podczas wypisywania recepty (lecznictwo otwarte) lub zamówienia (lecznictwo zamknięte/szpitale), błędy wynikające z pominięć lub zaniedbań;
- nieprawidłowy czas zażycia leku lub jego infuzji;
- błędy wynikające z wydania nieautoryzowanego lub niewłaściwego leku;
- nieprawidłową dawkę, postać leku;
- nieodpowiednie przygotowanie leku;
- niewłaściwa droga lub technika podania leku;
- błędy wynikające z trwałości postaci leku;
- błędy związane z monitorowaniem procesu farmakoterapii danym lekiem lub niskim compliance.
- Czytaj też: Bezpieczne stosownie flozyn w szpitalu
Z czym zmagają się polskie szpitale?
Polskie szpitale zmagają się z problemami, które dotyczą 3 obszarów. Pierwszy z nich obejmuje dużą liczbę czynności manualnych, które się dublują. Drugi to błędy wynikające z ręcznego wprowadzania danych do systemu komputerowego. Zaś trzeci to wydłużony czas reakcji na potrzeby pacjenta w obszarze farmakoterapii (jako rezultat konieczności obsługi dużej liczby dokumentów papierowych i braku automatyzacji wybranych czynności).
Wnioski Grupy roboczej
Eksperci zrzeszeni w Grupie roboczej ds. zarządzania przepływem produktów medycznych w szpitalach rekomendują następujące zmiany:
- Zainicjowanie programu edukacyjno-szkoleniowego w zakresie cyfryzacji procesu zarządzania przepływem leków i wyrobów medycznych w placówkach medycznych – rekomendacje Rady ds. Interoperacyjności przy CeZ.
- Wprowadzenie zmian prawnych w zakresie identyfikacji produktów leczniczych przez wytwórców farmaceutycznych, aby wyeliminować przedmiotowe ograniczenia i źródła pomyłek przy wzrokowej identyfikacji leków.
- Ujednolicenie warunków integracji z systemami HIS i wprowadzenie zasad, które obowiązują dostawców HIS w takim samym stopniu w przypadku wprowadzania nowych rozwiązań i integrowania ich z HIS.
Przykłady skutecznych wdrożeń w Polsce
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
- Przekazanie towaru z magazynu centralnego do bezpośrednich odbiorców na oddziałach i blokach operacyjnych przenosi te dane pomiędzy dwoma różnymi systemami informatycznymi.
- W efekcie po zużyciu wyrobu w czasie procedury medycznej personel przy użyciu czytnika kodu kreskowego skanuje dane i przypisuje je konkretnemu pacjentowi.
- Dzięki skanowaniu produktów w magazynie centralnym proces przypisywania wyrobów do pacjenta uległ skróceniu, uproszczeniu, a liczba ewentualnych błędów praktycznie spadła do zera.
Szpital Wojewódzki w Poznaniu
- Wdrożenie przede wszystkim wpłynęło na możliwość szybkiego dostępu do kosztów podanych pacjentowi leków, co będzie miało wymierne korzyści przy analizie wyniku oddziału, pacjentów oraz współpracy z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
- Analiza podanych leków, ilości, dawek i kosztów może być również wykorzystywana przez lekarzy jako podstawa analizy skutecznej farmakoterapii.
- Wykorzystanie kodów GS1 zwiększa komfort pracy pielęgniarek, eliminując ręczne szukanie leku w systemie informatycznym.
Więcej w tej publikacji.
Źródło: Prezentacja z posiedzenia 1 kwietnia 2025 roku
