Osad CaHPO4 w mieszaninie żywieniowej

Aby mieszanina do żywienia pozajelitowego była bezpieczna dla pacjenta, musi spełnić szereg wymagań. Jednym z podstawowych warunków, jakie stawia się przed mieszaninami odżywczymi, jest brak zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, które mogą pochodzić ze skrawków korków gumowych w butelkach roztworów podstawowych, z odłamków szklanych ampułek, z wytrącających się osadów czy wreszcie z zanieczyszczeń przestrzeni pracy, mogących wynikać nawet ze złego doboru ściereczek do sprzątania.

Brak zanieczyszczeń nierozpuszczalnych jednym z gwarantów bezpiecznej mieszaniny

Zanieczyszczeniem stanowiącym szczególne zagrożenie dla życia chorych, na którego wystąpienie wpływ ma nie tylko prawidłowe sporządzenie mieszaniny, ale zminimalizowane może być także poprzez właściwe skomponowanie jej składu przez lekarza i kontrola wystawionej recepty przez farmaceutę, jest wytrącenie osadu wodorofosforanu wapnia – CaHPO4.

Zagrożenia, jakie niesie osad CaHPO4

Już w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) wydała alert bezpieczeństwa, związany z przypadkami niewydolności oddechowej, zatorowości płucnej czy nawet zgonów spowodowanych wytrąceniem wodorofosforanu wapnia w mieszaninie odżywczej. Mimo upływu lat i wdrożeniu wielu procedur mających zapewnić bezpieczeństwo żywienia pozajelitowego, jak np. używanie filtrów w zestawach do przetoczeń, jest to problem, o którym nie wolno nam zapomnieć i nie możemy go zaniedbać. Czemu?

Niebezpieczeństwo wytrącenia tego osadu wynika zarówno z jego charakterystyki, jak i czasu potrzebnego do wywołania tej reakcji. Niekiedy może się on wytrącić niemal natychmiast, gdy w sporządzanym roztworze znajdą się sole wapnia i fosforanów, co jest łatwe do zauważenia od razu podczas sporządzania mieszaniny, jednak przy dużych rozcieńczeniach reakcja może zostać spowolniona i osad może się pojawić nawet po kilku lub kilkunastu godzinach. Oznacza to, że do wytrącenia może dość już podczas wlewu, nawet w cewniku żylnym, a obecna w mieszaninie emulsja tłuszczowa sprawia, że w gotowym worku jest on niemożliwy do wykrycia drogą wizualną. Ponadto jest o tyle nietypowy, że niska temperatura zwiększa jego rozpuszczalność – podczas przechowywania mieszaniny w lodówce często nie zauważymy więc żadnych nieprawidłowości, a osad może zacząć się wytrącać tuż przed albo podczas wlewu, kiedy to mieszanina jest doprowadzona do temperatury pokojowej.

Ryzyko wytrącenia wodorofosforanu wapnia jest szczególnie istotne w mieszaninach neonatologicznych i jest jedną z przyczyn stosowania systemu Two-In-One, tj. równoczesnego podawania z dwóch różnych pojemników mieszaniny glukozy i aminokwasów z elektrolitami oraz emulsji tłuszczowej i witamin. Wcześniaki i noworodki mają wielokrotnie większe zapotrzebowanie na wapń i fosforany niż dzieci starsze, a oddzielenie od całości mieszaniny emulsji tłuszczowej i witamin nie tylko minimalizuje ryzyko rozkładu emulsji tłuszczowej, ale także umożliwia stałą obserwację klarowności mieszaniny zarówno podczas jej sporządzania, jak i przetaczania.

Czynniki wpływające na ryzyko wytrącenia osadu

Tabela 1 Czynniki wpływające na ryzyko wytrącenia fosforanu wapnia

↑ ryzyko wytrącenia CaHPO4

↓ ryzyko wytrącenia CaHPO4
  • zastosowanie nieorganicznych soli wapnia i fosforanów

  • ↑ stężenie lipidów
  • ↑ temperatura
  • ↑ pH mieszaniny
  • stężenie jonów wapniowych i fosforanowych
  • zastosowanie organicznych soli wapnia i fosforanów

  • prawidłowa kolejność łączenia składników i mieszanie w trakcie sporządzania

  • ↓ stężenie jonów wapniowych i fosforanowych
  • ↑ stężenie aminokwasów i glukozy

Na wytrącanie osadu CaHPO4 ma wpływ szereg czynników. Jednym z najistotniejszych jest rodzaj zastosowanych soli fosforanowych i wapniowych. Stosowanie organicznych fosforanów (np. glicerofosforan sodu, glukozo-1-fosforan) czy też soli wapnia (np. glukonian lub glubionian wapnia) znacznie zmniejsza ryzyko wytrącania osadu. Z tego powodu sole organiczne znajdują zastosowanie przede wszystkim w mieszaninach neonatologicznych, a także zawsze, kiedy iloczyn stężenia jonów wapniowych i fosforanowych w mieszaninie przekracza 72 mmol2/l2. W przypadku użycia jonów nieorganicznych jest to dopuszczalna wartość graniczna, której nie należy przekraczać.

Kolejność nie bez znaczenia

Kluczową rolę w minimalizowaniu ryzyka wytrącenia wodorofosforanu wapnia ma prawidłowa kolejność łączenia składników mieszaniny, tak by nie dochodziło do kontaktu roztworów soli wapnia i fosforanów bez wcześniejszego ich rozcieńczenia. W praktyce polega to na dodaniu roztworu fosforanów do mieszaniny na samym początku jej sporządzania, do roztworu glukozy, natomiast sole wapnia podaje się w roztworze aminokwasów, prawie na końcu, do możliwie dużej objętości dokładnie wymieszanych składników.

Piśmiennictwo

  1. Sieradzki E. i in.; Farmacja szpitalna i kliniczna; Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; 2012

  2. McKinnon BT.; FDA safety alert: hazards of precipitation associated with parenteral nutrition.; Nutr Clin Pract. 1996 Apr;11(2):59-65. Erratum in: Nutr Clin Pract 1996 Jun;11(3):120.

 

Autor: mgr farm. Paulina Górniak

logo