W ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły u niej już dwa epizody zaostrzenia POChP, a objawy choroby coraz bardziej utrudniają Pacjentce codzienne funkcjonowanie.
Stale przyjmowane leki:
- kwas acetylosalicylowy 75mg 1-0-0 atorwastatyna– 20 mg 1-0-0 metformina 500mg 1-1-1
losartan 50mg 1-0-0 teofilina mr 150mg 1-0-1 - Berodual N aerozol (fenoterol 50 µg/dawkę + ipratropium 21 µg/dawkę) 1- 2 dawki 3 razy na dobę
- Miflonide Breezehaler (budezonid) 200 µg/dawkę 1 dawka 2 razy na dobę
- Spiriva (tiotropium) 18mcg/dawkę 1 dawka na dobę
- (Miflonide i Spiriva włączone miesiąc wcześniej po epizodzie zaostrzenia choroby)
- Thiocodin syrop (kodeina 15 mg + sulfogwajakol 300 mg/10 ml) 15ml na noc
W przypadku zdiagnozowania u Pacjentki infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej POChP, włączenia jakich leków możemy się spodziewać?
Wytyczne Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017) zalecają podanie krótko działających leków rozkurczających oskrzela (β2-mimetyki – salbutamol, fenoterol, ewentualnie w skojarzeniu z krótko działającym lekiem antycholinergicznym – ipratropium). Leki te mogą zostać podane w formie nebulizacji lub stosując inhalatory. Wytyczne podkreślają, że obie metody dają podobny efekt rozszerzenia oskrzeli. Zastosowanie nebulizacji może być jednak wygodniejsze dla pacjenta podczas pobytu w szpitalu, poza tym forma ta wydaje się szczególnie pomocna, gdy mamy wątpliwości czy pacjent używa inhalatora we właściwy sposób.
Warto zwrócić uwagę czy zlecenie na lek w nebulizacji precyzuje również gaz, który ma zostać użyty do rozpylenia leku. Bezpieczniej jest stosować sprężone powietrze, a nie tlen, ponieważ w pacjentów z POChP podawanie zbyt wysokich dawek tlenu może paradoksalnie wywołać efekt pogłębienia hiperkapnii.
Ponadto wspomniane wytyczne zalecają podanie glikokortykosteroidu doustnie (prednizon 40mg/dobę przez 5 dni) oraz antybiotykoterapię. Zalecenia opracowane w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, w leczeniu szpitalnym infekcyjnego zaostrzenia POChP proponują amoksycylinę z klawulanianem, cefuroksym, a w dalszej kolejności lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. Tetracykliny, które pojawiają się w wytycznych GOLD i brytyjskiego instytutu NICE nie są w Polsce zalecane ze względu na często występującą oporność. Idealnie wybór antybiotyku powinien być oparty na standardach opracowanych dla danego szpitala z uwzględnieniem lekooporności lokalnych drobnoustrojów.
Pacjenci powinni otrzymywać także heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej, a w razie potrzeby tlenoterapię, płynoterapię i leczenie żywieniowe.
Mając na uwadze powtarzające się zaostrzenia choroby i jej wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentki, prawdopodobnie konieczne będzie wprowadzenie zmian w dotychczas stosowanej farmakoterapii. W jaki sposób farmaceuta może włączyć się w jej optymalizację?
Wytyczne dotyczące leczenia POChP (GOLD, NICE) określają szczegółowo etapy włączania leków z poszczególnych grup na podstawie oceny nasilenia objawów (test CAT: http://www.catestonline.org/), oceny obturacji w badaniu spirometrycznym (wynik FEV1) oraz ryzyka zaostrzeń choroby. Po ostatnim epizodzie zaostrzenia u Pacjentki zgodnie z wytycznymi włączono długo działający cholinolityk – LAMA (tiotropium) i wziewny kortykosteroid – ICS (budezonid). Jednak kontynuowała ona (również/zamiast?) stosowanie Berodualu (fenoterol+ ipratropium). Farmaceuta w rozmowie z pacjentką może pomóc ustalić, które z przepisanych leków były faktycznie stosowane i czy były stosowane we właściwy sposób. W przypadku leków wziewnych warto poprosić pacjentkę o zademonstrowanie, w jaki sposób używa inhalatorów, dopytać o regularność stosowania, a także o ewentualne problemy, które zaobserwowała stosując przepisane leki. Zebranie tych informacji jest niezbędne przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian, aby zwiększyć szanse na prowadzenie efektywnej terapii.
Może się na przykład okazać, że pacjentka nie stosowała regularnie zleconego Miflonide, koncentrując się na Berodualu, który przynosi bezpośrednią ulgę w objawach duszności, podczas gdy efekty działania wziewnego glikokortykosteroidu mogą być zaobserwowane dopiero przy regularnym długotrwałym stosowaniu. Poza tym Miflonide i Spiriva należą do inhalatorów suchego proszku (DPI) i technika ich stosowania rożni się od tradycyjnego inhalatora (Berodual – pMDI), do którego chora była przyzwyczajona. Stosowanie inhalatora ciśnieniowego wymaga wykonania powolnego głębokiego wdechu skoordynowanego z ręcznym uwolnieniem leku z inhalatora, natomiast DPI – szybkiego i możliwie głębokiego wdechu, tak aby siłą wdechu uwolnić dawkę leku. Pacjentka mogła mieć trudności z opanowaniem techniki koniecznej dla skutecznego działania dwu różnych typów inhalatorów
Uwzględniając duże nasilenie objawów oraz fakt wystąpienia trzeciego zaostrzenia choroby w ciągu 12 miesięcy zespół opiekujący się panią M. zdecydował, że optymalnym dla niej połączeniem będzie kontynuowanie LAMA, ICS oraz włączenie długodziałającego β2-mimetyku (LABA). W jaki sposób można uprościć schemat leczenia, aby pomóc pacjentce w stosowaniu się do zaleceń?
Wśród LABA mamy do wyboru salmeterol, formoterol, wilanterol lub indakaterol – dwa ostatnie dostępne jedynie z ICS lub LAMA.
Zamiast wprowadzać trzeci inhalator z LABA, można rozważyć dostępne kombinacje leków w jednym inhalatorze. Pacjentka stosuje już LAMA w inhalatorze typu DPI (Spiriva), więc można zaproponować włączenie inhalatora DPI zawierającego połączenie ICS i LABA (np. flutykazonu z salmeterolem lub flutykazonu z wilanterolem) Pozwoli to uprościć schemat leczenia ograniczając go do dwóch inhalatorów wymagających podobnej techniki przyjęcia dawki. Dzięki zastosowaniu leków długodziałających możliwe będzie dawkowanie dwa razy lub nawet raz na dobę, co sprzyja stosowaniu się do zaleceń. Miflonide i Berodual będzie można odstawić, upewniając się, że pacjentka rozumie, że nowy inhalator zastąpi te stosowane wcześniej i nie należy ich łączyć, ani stosować częściej niż zalecono.
Proponując inhalatory typu DPI należy jednak pamiętać, że część pacjentów z POChP nie jest w stanie wykonać szybkiego i głębokiego wdechu koniecznego dla skuteczności tego typu inhalatorów. Poszczególne inhalatory DPI różnią się wartościami minimalnego przepływu powietrza koniecznego dla zapewnienia uwolnienia dawki leku, więc wybierając konkretny inhalator konieczne jest uwzględnienie fizycznych możliwości chorego, aby prawidłowo go stosować. Dla pacjentów, którzy nie mogą korzystać z DPI, pomocne mogą być pMDI z komorą inhalacyjną lub leki w formie nebulizacji.
Oczywiście przy wyborze danego inhalatora konieczne jest uwzględnienie zarejestrowanych wskazań, a także restrykcji refundacyjnych.
Jakie inne zmiany w farmakoterapii warto zaproponować u tej pacjentki?
Być może dzięki właściwemu stosowaniu leków wziewnych możliwe będzie odstawienie teofiliny, której stosowanie niesie ze sobą ryzyko poważnych działań niepożądanych (zaburzeniami rytmu serca, hipokaliemia, nudności, bezsenność) szczególnie w przypadku pogorszenia funkcji wątroby lub zastosowania leków, które w wyniku interakcji prowadzą do znacznego wzrostu jej stężenia (np. ciprofloksacyna, klarytromycyna, diltiazem, alopurinol). Na pewno warto zastanowić się nad jej odstawieniem.
Należy także zaproponować odstawienie Thiocodinu. Warto w rozmowie z Pacjentką wytłumaczyć, że długotrwałe stosowanie leków przeciwkaszlowych, również tych dostępnych bez recepty, jest dla niej niekorzystne. Wprawdzie kodeina może ułatwiać zasypianie i blokuje męczący kaszel, ale odruch kaszlu pełni funkcję obronną, a jego hamowanie przyczynia się do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych. Poza tym kodeina może pogłębić istniejące zaburzenie czynności oddechowej.
Można także przedyskutować z lekarzem możliwość kontroli poziomu witaminy D we krwi i ewentualną suplementację. Istnieje wiele danych wskazujących, że niedobór witaminy D może przyczyniać się do pogorszenia przebiegu chorób układu oddechowego, w tym POChP. Przeprowadzone w 2015r badanie ViDiCo sugeruje, że wśród chorych na POChP największą korzyść z uzupełnienia witaminy D, mogą odnieść pacjenci z częstymi zaostrzeniami i ze stwierdzonym znacznym niedoborem tej witaminy.
Poza tym warto upewnić się, że pacjentka otrzymuje szczepienia przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom (zalecane ≥65 roku życia).
Jakie informacje warto przekazywać pacjentom, aby pomóc im właściwie stosować przepisane inhalatory i uzyskać pożądany efekt terapeutyczny?
Liczne badania wskazują na powszechność problemu nieprawidłowej techniki stosowania leków wziewnych. Wytyczne GOLD podkreślają wagę edukacji pacjentów w kierunku prawidłowego przyjmowania tego typu leków. Farmaceuta może włączyć się w ten proces, służąc informacją nie tylko w momencie inicjowania terapii, ale także okresowo kontrolując prawidłowość techniki wykonywania inhalacji.
Farmaceuta może także przekazać Pacjentowi wiele praktycznych uwag, które mogą wydawać się oczywiste, ale tylko pozornie. Porady mogą dotyczyć m.in. prawidłowego czyszczenia aparatu do inhalacji, konieczności płukania ust wodą po wykonaniu inhalacji z glikokortykosteroidem, energicznym wstrząsaniu inhalatora ciśnieniowego przed każdą inhalacją czy innych informacji specyficznych dla danego typu aparatu do inhalacji (np. ładowanie wkładu z lekiem, czy chociażby zalecenie wykonywania powtórnego wdechu, aby zapewnić całkowite opróżnienie kapsułki z suchym proszkiem).
Przykładowe materiały wideo dotyczące prawidłowego stosowania inhalatorów opracowane w Wielkiej Brytanii z udziałem farmaceutów:
http://wessexahsn.org.uk/videos/show?tag=Inhaler%20Technique
https://medicines.necsu.nhs.uk/resources/respiratory/inhalertechnique/
Materiały przygotowane przez fundację Asthma UK:
https://www.asthma.org.uk/advice/inhalers-medicines-treatments/using-inhalers/#Videos
Poza włączeniem się w optymalizację farmakoterapii, w jaki sposób możemy dodatkowo przyczynić się do poprawy jakości opieki nad pacjentem z POChP?
Wszystkie dostępne wytyczne dotyczące leczenia POChP podkreślają, że podstawowym elementem kontroli tej choroby jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu. Dotyczy to również palenia biernego. Farmaceuci mogą aktywnie włączyć się w wspieranie pacjentów w próbach rzucania palenia, wzmacniać ich motywacje, podkreślając korzyści płynące z rzucenia palenia (zahamowanie postępu choroby i wydłużenie życia). Udowodniono, że korzyści te dotyczą wszystkich pacjentów niezalenie od stopnia zaawansowania choroby. Farmaceuta może także pomóc w doborze preparatów nikotynowej terapii zastępczej w zależności od stopnia uzależnienia oraz indywidualnych potrzeb pacjenta.
U pacjentów leczonych teofiliną warto także pamiętać, że palenie papierosów zwiększa eliminację tego leku (policykliczne węglowodory aromatyczne w dymie tytoniowym indukują CYP 1A2). Dlatego palacze mogą wymagać stosowania wyższych dawek leku. Natomiast w przypadku rzucenia palenia, w ciągu tygodnia eliminacja teofiliny może zmniejszyć się nawet o 30 %. Wzrost stężenia teofiliny może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Dlatego należy przedyskutować z lekarzem redukcję dawki teofiliny (nawet o 1/3) w momencie rzucania palenia lub/i jeśli to możliwe skontrolować stężenie teofiliny we krwi
Istotne jest również zachęcanie pacjentów do aktywności fizycznej (np. codziennego spaceru), a jeśli to możliwe udział w zaleconym przez lekarza programie rehabilitacji oddechowej. Wiele danych wskazuje, że udział w kompleksowych programach rehabilitacyjnych pozwala na złagodzenie objawów choroby, poprawę jakości życia i zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP.
Lista stosowanych skrótów
LAMA – long acting antimuscarinic– długo działający antagonista muskarynowy
LABA – long acting β2-agonist – długo działający β2-mimetyk
ICS – inhaled corticosteroid – wziewny kortykosteroid
DPI – dry powder inhaler – inhalator suchego proszku
pMDI – pressurised metered dose inhaler – inhalator ciśnieniowy z dozownikiem
Piśmiennictwo:
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. https://goldcopd.org.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Clinical guideline 101. COPD in over 16s: diagnosis and management. June 2010
- Mejza F.: Postępowanie w zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – podsumowanie wytycznych European Respiratory Society i American Thoracic Society 2017. Medycyna Praktyczna. 2017; 11: 34–41
- Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postepowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Pod redakcja: prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz dr hab. n. med. Piotra Albrechta prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego http://antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje2016.pdf
- Sanchis, J. et al. Systematic Review of Errors in Inhaler Use. Chest 2016; 150(2): 394–406
- Murphy A. How to help patients optimise their inhaler technique. The Pharmaceutical Journal. 2016, Vol 297, No 7891
- Martineau, A.R. et al. Vitamin D3 supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ViDiCO): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial The Lancet Respiratory Medicine, 2015 Vol 3, Issue 2, 120 – 130
- Khan S. et al. Can someone start nicotine replacement therapy while taking theophylline to manage COPD? The Pharmaceutical Journal, 2014, Vol 293, No 7818
- Dhillon S. Kostrzewski A. Clinical Pharmacokinetics Pharmaceutical Press 2006
- Charakterystyki produktów leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
Autorka: Magdalena Niedzielko
