Zamiana antybiotykoterapii dożylnej na doustną

Wielokierunkowe korzyści z wdrożenia procedury IVOS

Priorytetowe traktowanie drogi doustnej (jeśli tylko jest to możliwe) to nie tylko wygoda. Korzyści z wdrożenia procedury IVOS obejmują:

• redukcję zakażeń – spadek ryzyka zakażeń związanych z dostępem naczyniowym,
• szybszą rekonwalescencję – brak cewników zwiększa mobilność i komfort pacjenta, co skraca czas hospitalizacji,
• optymalizację pracy personelu – odciążenie pielęgniarek poprzez redukcję czasu potrzebnego na przygotowanie i podanie wlewów dożylnych,
• oszczędności finansowe i ochronę środowiska – formy doustne są znacznie tańsze, a ich stosowanie zmniejsza produkcję medycznych odpadów plastikowych.

Wybór drogi podania antybiotyku nie może być kwestią przyzwyczajenia. Decyzja powinna zostać indywidualnie podjęta dla każdego pacjenta na podstawie ciężkości zakażenia, stanu przewodu pokarmowego oraz farmakokinetyki leku. Przekonanie, że terapia dożylna jest zawsze skuteczniejsza, jest nieuzasadnione. W przypadku leków o wysokiej biodostępności doustnej uzyskiwane stężenia ogólnoustrojowe są porównywalne z terapią dożylną.

Kiedy dożylne podanie leku jest koniecznością?

Rozpoczęcie leczenia drogą dożylną jest konieczne wyłącznie w określonych sytuacjach klinicznych:

• Ciężki przebieg zakażenia: sepsa, wstrząs septyczny, ciężkie zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (tu liczy się każda godzina opóźnienia).
• Niemożność stosowania drogi doustnej: pacjent nieprzytomny, wymiotujący, z niedrożnością przewodu pokarmowego czy po zabiegu w obrębie przewodu pokarmowego.
• Zaburzenia wchłaniania: zespół krótkiego jelita, ciężkie biegunki.
• Brak skutecznego odpowiednika doustnego dla leczenia ogólnoustrojowego — przykładem jest wankomycyna, której postać doustna znajduje zastosowanie wyłącznie w zakażeniach przewodu pokarmowego.

Uwaga: coraz więcej danych wskazuje na możliwość częściowego lub całkowitego leczenia doustnego również w wybranych zakażeniach tradycyjnie wymagających długotrwałej terapii dożylnej, takich jak zapalenie wsierdzia, osteomyelitis, bakteriemia, zakażenia wewnątrzbrzuszne czy powikłane zakażenia układu moczowego. W takich przypadkach konieczna jest jednak ścisła współpraca z lekarzem mikrobiologiem lub zespołem ds. zakażeń szpitalnych.

Kryteria IVOS

Ocena zasadności kontynuacji drogi dożylnej powinna nastąpić w ciągu pierwszych 24-48 godzin od podania pierwszej dawki antybiotyku. Jeśli pacjent nie zostanie przestawiony na formę doustną w tym czasie, weryfikacja musi być prowadzona codziennie, a jeśli w toku diagnostyki wykluczono zakażenie, terapię należy natychmiast przerwać.

Terapię doustną należy rozważyć, gdy spełnione są wszystkie następujące kryteria:

• poprawa kliniczna – wyraźne wygaszanie objawów zakażenia, pacjent nie gorączkuje od minimum 24 h, parametry życiowe (ciśnienie, tętno, częstość oddechów) uległy pełnej stabilizacji. Markery zapalne powinny wykazywać trend spadkowy, choć ich normalizacja nie jest warunkiem koniecznym;
• w pełni sprawny przewód pokarmowy – droga pokarmowa jest drożna i pozwala na pewne wchłanianie leków. Pacjent musi mieć bezpieczny odruch połykania lub sprawny dostęp enteralny (zgłębnik);
• dostępność celowanego odpowiednika – istnieje doustna forma antybiotyku o spektrum i farmakokinetyce gwarantującej skuteczną penetrację do ogniska zakażenia.

Farmakokinetyka w praktyce

Ustalenie dawkowania przy konwersji drogi podania zawsze wymaga indywidualizacji – opartej na wskazaniu klinicznym, charakterystyce produktu leczniczego oraz wydolności nerek i wątroby pacjenta.

Niektóre leki przeciwdrobnoustrojowe charakteryzują się doskonałą biodostępnością doustną (>90%) i mogą być szybko przełączane na drogę doustną, a u stabilnych pacjentów niekiedy stosowane doustnie od początku:

• ~100%: linezolid, metronidazol, lewofloksacyna;
• >90%: worykonazol, flukonazol;
• 70–90%: ciprofloksacyna, klindamycyna.

Aby zapewnić optymalne wchłanianie, należy jednak zwrócić uwagę na wpływ pożywienia i innych równolegle stosowanych przez pacjenta leków.

W sytuacjach, gdy stosowany dotychczas antybiotyk nie posiada swojego bezpośredniego odpowiednika w tabletkach (np. ceftriakson), konwersji dokonuje się poprzez wybór innego leku doustnego o zbliżonym spektrum działania, w oparciu o aktualny wynik antybiogramu.

Opracowała: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput

Bibliografia:

[1]  A. Żukowska i W. Hryniewicz, Red., Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu – 2020: materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii polskich szpitali, Wydanie drugie. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2020.

[2]  GOV.UK: „National antimicrobial intravenous-to-oral switch (IVOS) criteria for prompt switch for adults”. Dostęp: 22 maja 2026. [Online]. Dostępne na: https://www.gov.uk/government/publications/antimicrobial-intravenous-to-oral-switch-criteria-for-early-switch/national-antimicrobial-intravenous-to-oral-switch-ivos-criteria-for-early-switch

[3]  HSE.ie: „Acute hospital guidelines for antibiotic prescribing: Intravenous to oral switch information”. Dostęp: 22 maja 2026. [Online]. Dostępne na: https://healthservice.hse.ie/staff/information-healthcare-workers/antibiotic-prescribing/acute-hospital-guidelines/

[4]  NHS Grampain: „IV to oral switch”. Dostęp: 20 maja 2026. [Online]. Dostępne na: https://www.nhsgrampian.org/service-hub/medicines-management/antimicrobial/hospital–acute-care/iv-to-oral-switch/

[5]  E. J. Harvey, M. McLeod, C. De Brún, i D. Ashiru-Oredope, „Criteria to achieve safe antimicrobial intravenous-to-oral switch in hospitalised adult populations: a systematic rapid review”, BMJ Open, t. 13, nr 7, s. e068299, lip. 2023, doi: 10.1136/bmjopen-2022-068299.