Farmaceuta kliniczny jako wsparcie w doborze antybiotykoterapii

Podczas wyboru odpowiedniego antybiotyku należy wziąć pod uwagę wiele czynników. Kluczowe jest prawidłowe odczytanie antybiogramu. Istotne jest zarówno MIC (ang. minimal inhibitory concentration – minimalne stężenie hamujące) rzeczywiste (o ile laboratorium określi rzeczywistą wartość), jak i BP (ang. breakpoint – wartość graniczna), ponieważ stosunek BP/MIC może ułatwić wybór antybiotyku (im wyższa wartość, tym większa wrażliwość szczepu na dany antybiotyk).

Przy ustaleniu terapii empirycznej, celowanej bądź sekwencyjnej należy również uwzględnić miejsce zakażenia, stan kliniczny pacjenta oraz przeciwwskazania. Terapia empiryczna powinna być dobierana w oparciu o mapy epidemiologiczne na danych oddziałach.  Po wybraniu antybiotyku trzeba ustalić właściwą dawkę, dawkowanie, sposób i czas podania oraz długość leczenia. Czasami zamiast monoterapii stosuje się antybiotyki w skojarzeniu. Farmaceuta kliniczny może zaangażować się w proces TDM (ang. Therapeutic Drug Monitoring – terapia monitorowana stężeniem leku), który najczęściej stosuje się dla wankomycyny i aminoglikozydów.

Dzięki dostosowaniu dawkowania możliwa jest optymalizacja leczenia przy minimalizacji działań niepożądanych. Dobór antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej to kolejny obszar, w którym farmaceuta może uczestniczyć. Choć w przypadku większości zabiegów z nacięciem powłok skórnych najczęściej stosowana jest cefazolina. Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić miejsce operowane oraz rodzaj potencjalnych patogenów (Gram-ujemne/Gram-dodatnie/tlenowe/beztlenowe) [1]. Wszystkie działania dotyczące leczenia i profilaktyki zakażeń powinny być zgodne ze szpitalną polityką antybiotykową. Jednym z jej głównych celów jest ograniczenie antybiotykooporności.

Czy deklarowana przez pacjentów alergia na penicyliny jest zawsze przeciwwskazaniem do ich podania?

Mimo, że oświadczenie pacjenta odnośnie alergii na penicyliny jest w większości szpitali jednoznacznym przeciwwskazaniem do podania tej grupy antybiotyków, to coraz częściej mówi się o możliwości zastosowania penicylin u tych pacjentów po dokładnym, indywidualnym przeanalizowaniu ryzyka. Swoje stanowisko zajął mgr farm. Piotr Łój, farmaceuta kliniczny, przewodniczący komitetu ds. antybiotykoterapii, konsultant ds. farmacji klinicznej i antybiotykoterapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu im św. Barbary – Centrum Urazowe, przewodniczący Sekcji ds. terapii zakażeń Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej, konsultant antybiotykoterapii w Szpitalu Wojewódzkim im. Świętego Łukasza w Tarnowie oraz w Centrum Zdrowia Dziecka i Rodziny im. Jana Pawła II w Sosnowcu:

„Nie, sama deklaracja nie powinna pacjentowi odbierać tej najskuteczniejszej grupy leków. Szacuje się, że 10% pacjentów deklaruje alergie na penicyliny, z czego faktycznie sytuacja dotyczy poniżej 1%. Wynika to z kilku możliwości takich jak:

– reakcja na lek, która nie jest alergią np. Zespół Hoigné (tzw. reakcja prokainowa),

– wysypka po cefuroksymie aksetylu podczas infekcji wirusem EBV, która nie ma nic wspólnego
z nadwrażliwością na lek,

– wystąpienie działań niepożądanych jak biegunka,

– złe samopoczucie po antybiotyku.

Alergie są teraz rzadsze prawdopodobnie dzięki lepszej formule (mniej zanieczyszczeń) i tego, że układ odpornościowy mógł już o tej alergii „zapomnieć”.

Problem jest bardziej złożony, dlatego mamy 2 dobre narzędzia do zarówno zgłębienia tematu, jak i praktycznego podejścia do tego, czy pacjent zgłaszający alergie może ten lek dostać. Są to: PEN-FAST np. https://www.mdcalc.com/calc/10422/penicillin-allergy-decision-rule-pen-fast#evidence [2] oraz niedawne wytyczne ESCMID [3]. Warto nadmienić, że w celach SIDP (Society of Infectious Diseases Pharmacists) wymienia weryfikację alergii na penicyliny jako pierwszą z pięciu „5 Ways Pharmacists Can Be Antibiotics Aware”. Jest to istotne, ponieważ penicyliny są zazwyczaj najskuteczniejszymi i najbezpieczniejszymi antybiotykami, a ich alternatywy są przeważnie bardziej toksyczne, mniej skuteczne, często z większą opornością.

W Polsce idea ta jest trudna do przełożenia w praktyce. Klinicyści często boją się konsekwencji (również prawnych) podania leku mimo deklarowanej alergii. Jednak aktualna wiedza medyczna mówi, że niepodanie penicylin z powodu fałszywej alergii jest bardziej niebezpieczne dla pacjenta. Zatem warto się w to zaangażować. Przyznaję, że na ten moment takie działanie udało mi się u mniej niż 10 pacjentów.”

Jakie korzyści wynikają z udziału farmaceuty klinicznego w racjonalnej antybiotykoterapii?

Rekomendacje farmaceuty dotyczące wyboru skutecznej metody leczenia przeciwdrobnoustrojowego są nieocenione. Mogą one skrócić czas hospitalizacji, zredukować koszty leczenia, zminimalizować ryzyko powikłań na skutek leczenia niewłaściwym antybiotykiem, zmniejszyć ryzyko rozwoju antybiotykooporności, a nawet uratować życie pacjenta przy podejrzeniu sepsy, gdzie czas ma kluczowe znaczenie.

Opracowała: mgr farm. Natalia Janicka

Źródła:

1. Hryniewicz W, Żukowska A, Red., Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu – 2020: materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii polskich szpitali, Wydanie drugie. w Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2020.
2. Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-752. doi:10.1001/JAMAINTERNMED.2020.0403
3. Joean O, Sermet K, Ashkenazi-Hoffnung L, et al. ESCMID clinical guidelines on the evaluation and management of a reported antibiotic allergy. Clin Microbiol Infect. 2026;32(5). doi:10.1016/j.cmi.2026.02.011