Stabilność mieszaniny do żywienia pozajelitowego

Kompletna mieszanina do żywienia pozajelitowego to z farmaceutycznego punktu widzenia jeden z bardziej skomplikowanych systemów podaży leków. O jej złożoności świadczy fakt, że jest ona roztworem jałowym, dwufazowym i wieloskładnikowym – w jej skład wchodzić może ponad 50 substancji o różnych właściwościach fizykochemicznych [1, 2, 3]. Wobec tego bardzo łatwo o wystąpienie niezgodności i utratę stabilności fizykochemicznej mieszaniny.
Jakie procesy mogą wpłynąć na stabilność mieszaniny?

Procesy prowadzące do utraty stabilności mieszaniny

Stabilność mieszaniny mogą zakłócić trzy procesy. Są to: [1, 3, 4]:

  • Rozkład emulsji tłuszczowej

  • Wytrącanie osadów

  • Inaktywacja substancji leczniczych, np. witamin

Aby zminimalizować ryzyko każdego z nich, konieczne jest nie tylko przestrzeganie właściwej techniki sporządzania mieszaniny, ale także merytoryczna kontrola zlecenia lekarskiego przez wykwalifikowanego farmaceutę. Przy pomocy parametrów obliczeniowych oraz danych literaturowych, ocenia się teoretyczną stabilność fizykochemiczną mieszaniny. Kontroluje się dawki poszczególnych substancji leczniczych oraz sprawdza receptę m.in. pod kątem zasady kompletności i proporcjonalności żywienia pozajelitowego.

Jedyną sytuacją, kiedy ta teoretyczna ocena stabilności nie będzie tak istotna, jest opieranie się na składach mieszaniny do żywienia pozajelitowego o zbadanej laboratoryjnie stabilności fizykochemicznej. Badania takie, polegające m.in. na obserwacjach mikroskopowych, pomiarach stężeń poszczególnych składników, pomiarze potencjału zeta, osmolarności, pH czy wielkości kropli olejowych w czasie, nie są możliwe do przeprowadzenia w codziennej pracy apteki i wymagają współpracy z laboratorium i skorzystania z szeregu zaawansowanych metod analitycznych [1, 4]. Z tego względu, badaniami tymi najczęściej dysponujemy w przypadku przemysłowych worków dwu- i trójkomorowych oraz w pracowniach żywieniowych o dużej dziennej produkcji, kiedy to wykonanie takich badań znajduje uzasadnienie ekonomiczne. Wykonane badania na stabilność pozwalają na przygotowywanie mieszanin często o większych stężeniach poszczególnych składników niż wynika to z samej teorii, oraz wykonywanie ich „na zapas”, co jest dużym ułatwieniem, zwłaszcza w przypadku domowego żywienia pozajelitowego [3, 4, 5].

Zanieczyszczenia nierozpuszczalne w mieszaninie

Jednym z podstawowych warunków, jakie stawia się przed mieszaninami odżywczymi, jest brak zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, które mogą pochodzić z różnych źródeł – ze skrawków korków gumowych w butelkach roztworów podstawowych, z odłamków szklanych ampułek, z wytrącających się osadów czy wreszcie z zanieczyszczeń przestrzeni pracy, mogących wynikać nawet ze złego doboru ściereczek do sprzątania [4].

Biorąc pod uwagę liczbę substancji obecnych w mieszaninach do żywienia pozajelitowego, nie dziwi fakt, że wiele z nich może reagować ze sobą, tworząc nierozpuszczalny osad – tu za przykłady mogą służyć wodorofosforan wapnia czy też szczawian wapnia, mogący powstać w wyniku rozkładu witaminy C [2]. Również z powodu możliwości wytrącania osadu, unikamy łączenia ze sobą w jednym płynie infuzyjnym chlorku wapnia i siarczanu magnezu [5], łącząc je dopiero w możliwie dużej objętości mieszaniny. Ponadto planując do którego płynu dodać poszczególne preparaty, należy bardzo uważać na skład roztworu aminokwasów, bowiem te różnią się dodatkami elektrolitów.

Zanieczyszczeniem stanowiącym szczególne zagrożenie dla życia chorych jest wytrącenie wodorofosforanu wapnia – CaHPO4 [3, 4, 6]. Na jego wystąpienie wpływ ma nie tylko prawidłowe sporządzenie mieszaniny, ale zminimalizowane może być także już na etapie właściwie skomponowanego jej składu przez lekarza i kontroli wystawionej recepty przez farmaceutę. Wodorofosforan wapnia może mieć postać amorficznego osadu lub półprzezroczystych kryształów, osadzających się na powierzchni worka [6]. Podanie zanieczyszczonej tym osadem mieszaniny odżywczej pacjentowi stwarza ryzyko niewydolności oddechowej, ziarniniakowego śródmiąższowego zapalenia płuc, zatorowości płucnej, a w konsekwencji nawet zgonu [4, 7].

Niebezpieczeństwo wytrącenia tego osadu wynika zarówno z jego charakterystyki, jak i czasu potrzebnego do wywołania tej reakcji. Niekiedy może się on wytrącić niemal natychmiast, gdy w sporządzanym roztworze znajdą się sole wapnia i fosforanów, co jest łatwe do zauważenia od razu podczas sporządzania mieszaniny, niekiedy jednak – przy dużych rozcieńczeniach – reakcja może zostać znacznie spowolniona i osad może się pojawić nawet po kilku lub kilkunastu godzinach [3]. Oznacza to, że do wytrącenia może dojść już podczas wlewu, nawet w cewniku żylnym, a obecna w mieszaninie emulsja tłuszczowa sprawia, że w gotowym worku jest on niemożliwy do wykrycia drogą wizualną. Ponadto jest o tyle nietypowy, że niska temperatura nie sprzyja jego wytrącaniu i zwiększa jego rozpuszczalność. Dopiero wyższa temperatura prowadzi do większego uwalniania wolnych jonów wapnia z np. glukonianu wapnia oraz powoduje powstawanie wodorofosforanów, co sprzyja wytrąceniu osadu. Dlatego podczas przechowywania mieszaniny w lodówce istnieje ryzyko, że nie zauważymy żadnych nieprawidłowości, a gdy osad może zacząć się wytrącać tuż przed albo podczas wlewu, kiedy to mieszanina jest doprowadzona do temperatury pokojowej [6].

Ryzyko wytrącenia wodorofosforanu wapnia jest szczególnie istotne w mieszaninach neonatologicznych i jest jedną z przyczyn stosowania w tej grupie pacjentów systemu Two-In-One, tj. równoczesnego podawania z dwóch różnych pojemników mieszaniny glukozy i aminokwasów z elektrolitami oraz emulsji tłuszczowej i witamin. Ze względu na wzrost kości i intensywny rozwój organizmu, wcześniaki i noworodki mają wyższe zapotrzebowanie m.in. na wapń i fosforany, preparaty te podaje im się również z powodu dużego ryzyka choroby metabolicznej kości u dzieci urodzonych przedwcześnie [2]. Ponadto mieszaniny neonatologiczne mają bardzo małą objętość końcową, w związku z czym stężenia poszczególnych składników są wysokie, a oddzielenie od całości mieszaniny emulsji tłuszczowej i witamin nie tylko minimalizuje ryzyko rozkładu emulsji tłuszczowej, ale także umożliwia stałą obserwację klarowności mieszaniny, zarówno podczas jej sporządzania jak i przetaczania [5].

Tabela 1. Czynniki wpływające na ryzyko wytrącenia wodorofosforanu wapnia [2, 3, 4, 6]

Ryzyko wytrącenia CaHPO4

Ryzyko wytrącenia CaHPO4

  • zastosowanie nieorganicznych soli wapnia i fosforanów

  • stężenie lipidów

  • temperatura

  • pH mieszaniny

  • stężenie jonów wapnia i fosforanów

  • Czas przechowywania

  • zastosowanie organicznych soli wapnia i fosforanów

  • prawidłowa kolejność łączenia składników i mieszanie w trakcie sporządzania

  • stężenie jonów wapniowych i fosforanowych

  • stężenie aminokwasów i glukozy

Na wytrącanie osadu CaHPO4 ma wpływ szereg czynników. Jednym z najistotniejszych jest rodzaj zastosowanych soli fosforanowych i wapniowych. Stosowanie organicznych fosforanów (np. glicerofosforan sodu, glukozo-1-fosforan) czy też soli wapnia (np. glukonian) pozwala na zminimalizowanie ryzyka wytrącania osadu [2, 3, 4, 6]. Z tego powodu sole organiczne znajdują zastosowanie przede wszystkim w mieszaninach neonatologicznych, a także zawsze, kiedy iloczyn stężeń molowych jonów wapniowych i fosforanowych w mieszaninie przekracza 72 mmol2/l2 [3, 4]. W przypadku użycia jonów nieorganicznych jest to dopuszczalna wartość graniczna, której nie należy przekraczać, gdyż powyżej istnieje znaczne ryzyko wytrącenia osadu.

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na uwalnianie jonów wapnia i fosforanów z ich związków oraz rozpuszczalność wodorofosforanu wapnia jest pH mieszaniny. Na wartość tę składa się zawartość w mieszaninie glukozy i aminokwasów oraz pH roztworu aminokwasów, które w zależności od producenta może wahać się między 5,0 a 7,4. Ponadto poszczególne roztwory różnią się właściwościami buforującymi i w różnym stopniu kompleksują jony wapnia, co jest zdeterminowane głównie przez stężenia takich aminokwasów jak arginina, histydyna i lizyna [4, 6].

Kluczową rolę w minimalizowaniu ryzyka wytrącenia wodorofosforanu wapnia ma prawidłowa kolejność łączenia składników mieszaniny, tak by nie dochodziło do kontaktu roztworów soli wapnia i fosforanów bez wcześniejszego ich rozcieńczenia [2, 3, 4]. W praktyce polega to na dodaniu roztworu fosforanów do mieszaniny na samym początku jej sporządzania – do roztworu glukozy, natomiast sole wapnia podaje się w roztworze aminokwasów, prawie na końcu, do możliwie dużej objętości dokładnie wymieszanych pozostałych składników.

Stabilność emulsji tłuszczowej

Emulsje tłuszczowe są bardzo ważnym składnikiem mieszanin do żywienia pozajelitowego. Makroskładnik ten jest, obok glukozy, głównym źródłem energii, dostarczając około 9 kcal na każdy 1g tłuszczu. Pozwala to na ograniczenie podaży węglowodanów i tym samym skutków ubocznych z tego wynikających, takich jak np. hiperglikemia. Tłuszcze wchodzą również w skład błon komórkowych i są prekursorami wielu substancji, m.in. hormonów. Ponadto działają one ochronnie na śródbłonek naczyniowy i obniżają osmolarność mieszaniny, pozwalając na obwodowe podanie mieszanin o odpowiedniej zawartości emulsji, co jest dużym ułatwieniem przy krótkotrwałym żywieniu pozajelitowym lub przy problemach z dostępem centralnym [2].

Emulsje tłuszczowe używane w żywieniu pozajelitowym składają się z miceli tłuszczu z lipofilowymi łańcuchami kwasów tłuszczowych wewnątrz oraz hydrofilową powierzchnią [2, 6]. Emulsjom tym stawiane są ścisłe wymagania dotyczące wielkości cząstek, które powinny odpowiadać wielkości chylomikronów w osoczu. Generalnie nie powinny ona przekroczyć 3,0 µm, a cząsteczki powyżej 5,0 µm całkowicie dyskwalifikują mieszaninę z powodu ryzyka zatkania kapilar płucnych i uszkodzeń tkanek [2, 3, 4].

Utrzymanie tak małych cząstek, a tym samym stabilności emulsji, zależy od sił elektrostatycznych między kropelkami tłuszczu, które dzięki zastosowaniu emulgatora obdarzone są ładunkiem ujemnym. Siła tego ładunku, mierzona jako potencjał powierzchniowy zeta, gwarantuje odpychanie od siebie cząstek o jednakowych ładunkach, zapobiegając ich łączeniu [1, 2, 3, 4, 6].

Problem pojawia się wtedy, gdy w całym układzie znajdzie się czynnik, który jest w stanie ten ładunek zneutralizować, zmniejszając siły odpychania i prowadząc do rozkładu emulsji tłuszczowej. Sam proces rozkładu przebiega w kilku etapach [2, 3]:

  • Agregacja – zbliżanie się do siebie, grupowanie cząstek

  • Śmietankowanie – jest pierwszą widoczną oznaką zachodzących zmian – objawia się pojawieniem gęstej białej warstwy na powierzchni i mniej gęstej poniżej, niemniej nie dochodzi do znacznej zmiany średniej wielkości cząstek, w związku z czym jest to etap odwracalny, a mieszanina po łagodnym wymieszaniu staje się ponownie jednorodna.

  • Koalescencja – polega na tworzeniu większych kropel tłuszczu – etap nieodwracalny

  • Całkowity rozdział faz – etap nieodwracalny

Pamiętać należy, że dostępne na rynku emulsje tłuszczowe różnych producentów różnią się między sobą stabilnością, ze względu na odmienne typy użytych kwasów tłuszczowych i rodzaju emulgatora.

Jednym z głównych czynników zmniejszających stabilność emulsji jest dodatek elektrolitów, zwłaszcza kationów dwu- i trójwartościowych. Kolejnym czynnikiem negatywnie wpływającym na stabilność emulsji jest niskie pH, zwłaszcza poniżej 5, które może wynikać np. z dużego stężenia roztworu glukozy w mieszaninie, lub dodania bezpośrednio do emulsji tłuszczowej roztworu pierwiastków śladowych o kwaśnym pH [3, 4, 6].

Ochronne działanie na emulsję tłuszczową wykazują natomiast roztwory aminokwasów [2, 3, 4]. Tworzą one związki kompleksowe z jonami metali, prowadząc do zmniejszenia ilości wolnych kationów w mieszaninie, które dzięki temu nie mogą neutralizować ujemnego ładunku cząstek emulsji. Poza tym aminokwasy tworzą barierę ochronną i mają właściwości buforujące, neutralizując niskie pH roztworu glukozy – jest to jeden z powodów, dla którego emulsję tłuszczową dodaje się na końcu, dopiero do zbuforowanej już mieszaniny pozostałych składników, i nigdy nie przetacza się jej do worka równocześnie z glukozą, bezpośrednio po niej, ani nawet tym samym przewodem.

Parametrem, który określa wpływ dodatku elektrolitów na emulsję tłuszczową w mieszaninie żywieniowej jest CAN (ang. critical aggregation number) [3, 4]. Obliczamy go według następującego wzoru:

CAN = a + 64b + 729c

gdzie:

a – stężenie kationów jednowartościowych [mmol/l]

b – stężenie kationów dwuwartościowych [mmol/l]

c – stężenie kationów trójwartościowych [mmol/l]

Dla mieszanin stabilnych wartość CAN nie powinna przekraczać 600, czyli krytycznego stężenia elektrolitów mogącego wywołać agregację cząstek emulsji.

Innym parametrem, który może być zastosowany do oceny wpływu stężeń elektrolitów na stabilność emulsji tłuszczowej jest suma stężeń jonów Na+ i K+ oraz Mg2+ i Ca2+ [2]. Sumy te powinny mieć następujące wartości:

[Na+] + [K+] ≤ 130 mmol/l [Mg2+] + [Ca2+] ≤ 8 mmol/l

W praktyce, największy wpływ na stabilność emulsji będą miały kationy dwuwartościowe (np. Ca2+, Mg2+). Kationy jednowartościowe wywierają stosunkowo niewielki wpływ na emulsję, a dodatek kationów trójwartościowych jest na ogół stały – w gotowym preparacie pierwiastków śladowych, na którego skład nie mamy wpływu w momencie jego zastosowania i który dodajemy do mieszaniny w stosunkowo niewielkiej ilości. W przypadku mieszanin o małych objętościach, często występuje konieczność ograniczenia dodatku właśnie kationów dwuwartościowych, a lekarz zleca podanie któregoś z tych elektrolitów np. w innym płynie infuzyjnym.

W tym miejscu należy podkreślić, że zawarte w mieszaninie żywieniowej jony to suma elektrolitów zawartych w roztworach podstawowych – czy też bezpośrednio w workach przemysłowych – oraz elektrolitów dodanych osobno z ampułek. Dlatego konieczne jest uwzględnienie wszystkich źródeł elektrolitów przy obliczeniach. Nie można zapominać, że elektrolity są często obecne w roztworach aminokwasów, a np. w poszczególnych preparatach fosforanów znajdują się różne ilości jonów sodu i potasu.

Odrębnym zagadnieniem jest peroksydacja wielonienasycowych kwasów tłuszczowych zawartych w emulsjach, do której może dojść w obecności tlenu. W wyniku peroksydacji dochodzi do produkcji wolnych rodników i toksycznych produktów końcowych, jak np. aldehydy. Czynnikami nasilającymi to zjawisko jest ekspozycja na światło, pierwiastki śladowe i ciepło, niektóre witaminy natomiast, o właściwościach antyoksydacyjnych – np. tokoferol i witamina C – wykazują działanie ochronne. Mieszaninę odżywczą można chronić przed tym zjawiskiem odpowietrzając mieszaninę, stosując wielowarstwowe worki o małej przepuszczalności dla powietrza, przechowując gotowe worki przed podaniem ich pacjentowi w lodówce oraz stosując ochronę przed światłem, zarówno jeśli chodzi o same worki, jak i aparaty do wlewów [2].

Inaktywacja witamin

Kolejnym procesem, który może zachodzić w mieszaninie do żywienia pozajelitowego i zmniejszać jej stabilność fizykochemiczną, jest inaktywacja witamin, gdyż są one szczególnie podatne na działanie promieniowania UV, tlenu i pierwiastków śladowych [1, 2, 3, 4, 6]. Brak jest konkretnych parametrów obliczeniowych, którymi możemy się kierować w określeniu ich stabilności, nie ma też bardzo dużego wyboru preparatów witaminowych dostępnych na rynku, jednak opierając się na danych literaturowych możemy minimalizować ryzyko ich rozkładu, stosując odpowiednie wyroby medyczne i planując sposób sporządzania danej mieszaniny.

Może dojść m.in. do inaktywacji witamin A, B2 i K pod wpływem światła dziennego, zawierającego promieniowanie w zakresie UV [2, 3, 4, 6]. W przypadku witaminy A może dojść do rozkładu nawet 80% dawki w ciągu 6 godzin [8]. Witamina ta może wchodzić również w interakcje z tworzywem pojemnika i się na nim adsorbować – niemniej to dotyczy głównie jej estru octowego, dla używanego w Europie palmitynianu retinolu proces zachodzi w dużo mniejszym stopniu [6]. Przede wszystkim jednak do najmniej trwałych należą witaminy B1 i C. Tiamina może ulec rozkładowi pod wpływem światła, temperatury, siarczynów obecnych w niektórych roztworach aminokwasów lub penetrującego przez ściany worka tlenu [2, 4, 6]. Witamina C jest natomiast wrażliwa na nieodpowiednie pH, obecność pierwiastków śladowych, tlen i światło. W wyniku jej utlenienia (zwłaszcza w przypadku dodania dużej dawki, około 2 g) może powstać kwas szczawiowy, co z kolei może prowadzić nawet do wytrącenia osadu szczawianu wapnia [2, 3, 4, 6].

Inaktywacja witamin, poza samym problemem niepożądanych produktów rozkładu, może przede wszystkim prowadzić do rozwinięcia u pacjentów klinicznych zespołów niedoborowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego oraz pacjentów z wcześniejszym niedożywieniem [2].

Tabela 3. Procesy inaktywacji witamin w mieszaninie odżywczej [2, 3, 4, 6, 8]

Fotoliza

Wit. A, B2, K

Utlenianie

Wit. C

Adsorbcja

Wit. A

Redukcja

Wit. B1

 

Osłaniająco na witaminy wpływa obecność emulsji tłuszczowej– spowalnia ona rozkład kwasu askorbinowego, ryboflawiny, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach [2, 3, 4, 6] . Biorąc pod uwagę także ochronny dla samej emulsji wpływ witamin, zwłaszcza tych o działaniu antyoksydacyjnym (tokoferol i witamina C), uzasadnione jest dodawanie ich bezpośrednio do emulsji tłuszczowej, zarówno jeśli chodzi o witaminy rozpuszczalne w wodzie jak i w tłuszczach [3, 5]. W przypadku mieszanin beztłuszczowych witaminy należy dodać bezpośrednio do worka, chroniąc mieszaniny przed światłem. Zaleca się, by w przypadku gdy nie jest przebadana stabilność witamin w określonym składzie mieszaniny, jej podanie nastąpiło w ciągu 24-48 h od ich dodania [6].

Stabilna mieszanina wymaga właściwego sporządzenia

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe aspekty, aby zapewnić stabilność fizykochemiczną mieszaniny do żywienia pozajelitowego ważne jest nie tylko ilościowe określenie ile poszczególnych składników może być w mieszaninie zawarte, ale również właściwa kolejność łączenia poszczególnych składników. Należy pamiętać, że nawet jeśli wszystkie parametry obliczeniowe, których możemy użyć do oceny stabilności fizykochemicznej mieszanin, mieszczą się w bezpiecznych wartościach, w przypadku zastosowania niewłaściwej techniki mieszania składników może dojść do wytrącenia osadu, rozkładu emulsji tłuszczowej lub inaktywacji niektórych substancji [3].

Z tych powodów do worka przetaczane są w pierwszej kolejności roztwory glukozy wraz z dodatkami, następnie roztwór aminokwasów wraz z dodatkami, tak by zbuforowały one niskie pH glukozy, a dopiero na samym końcu przetacza się emulsję tłuszczową wraz z witaminami. Postępowanie takie umożliwia nie tylko zapewnienie stabilności, ale także możliwość wizualnej oceny, czy w fazie wodnej nie dochodzi do wytrącenia osadu i innych zmian [3, 4, 5].

Mikroskładniki – elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy, ewentualne leki – dodaje się na ogół do odpowiednich makroskładników – glukozy, aminokwasów lub emulsji tłuszczowej, a następnie dopiero te przetacza się do worka, lub też w przypadku worków przemysłowych oraz sporządzonych za pomocą mieszalnika dodaje się je w odpowiedniej kolejności do już napełnionego makroskładnikami worka, mieszając jego zawartość po każdym dodatku [3, 4, 5]. Płyny infuzyjne, do których dodane powinny zostać poszczególne mikroskładniki, oraz kolejność ich bezpiecznego dodawania do już napełnionego worka, przedstawione są w poniższych tabelach.

Tabela 4. Dodatek elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin, leków do poszczególnych płynów infuzyjnych podczas sporządzania mieszaniny odżywczej [3, 5]

Preparaty fosforanów

Glukoza o najwyższym stężeniu (ewentualnie aminokwasy z dodatkiem fosforanów)

Preparaty magnezu

Aminokwasy (bez dodatku CaCl2) lub glukoza

Preparaty wapnia

Aminokwasy (bez fosforanów!) lub glukoza

Preparaty sodu i potasu

Możliwy dodatek do każdego płynu

Pierwiastki śladowe

Aminokwasy

Witaminy

Emulsja tłuszczowa (ew. witaminy rozp. w wodzie, w przypadku worków beztłuszczowych – woda)

Glutamina / Kwasy Ω-3

Worek z mieszaniną

Dodatkowe leki

Ranitydyna do glukozy, insulina bezpośrednio do worka z mieszaniną

Stabilność mikrobiologiczna

Stabilność mieszaniny do żywienia pozajelitowego to nie tylko jej stabilność fizykochemiczna, ale także mikrobiologiczna. W pewnym stopniu, poza samym wykonaniem mieszaniny w warunkach aseptycznych, na stabilność tę wpływ ma także osmolarność mieszaniny – w mieszaninach o dużej osmolarności mikroorganizmy mają bardzo ograniczone możliwości przeżycia i namnożenia [2].

Biorąc jednak pod uwagę fakt, iż nie ma ustalonej konkretnej wartości granicznej osmolarności, którą moglibyśmy się kierować, a także to, że mieszanina odżywcza ze względu na swój skład jest doskonałą pożywką, nie dysponując badaniami jej stabilności możemy założyć, że wynosi ona jedynie 24 godziny. Również sam wlew nigdy nie może trwać dłużej niż dobę, nawet w przypadku, gdy dla samej mieszaniny badania potwierdzą dłuższy termin przydatności [2, 4, 5].

Bibliografia:

  1. Stawny M., Olijarczyk R., Jaroszkiewicz E., Jelińska A., Pharmaceutical Point of View on Parenteral Nutrition, The Scientific World Journal, vol. 2013, Article ID 415310, 9 pages, 2013

  2. Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013

  3. Sieradzki E. i in.; Farmacja szpitalna i kliniczna; Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; 2012

  4. Ciszewska-Jędrasik M., Pertkiewicz M.; Mieszaniny do żywienia pozajelitowego, standardy postępowania i zalecenia dla farmaceutów; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004

  5. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne; Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2017

  6. Allwood MC, Kearney JC. Compatibility and stability of additives in parenteral nutrition admixtures. J Pediatric Child Health.39(8):613–7, 2003

  7. McKinnon BT.; FDA safety alert: hazards of precipitation associated with parenteral nutrition.; Nutr Clin Pract. 1996 Apr;11(2):59-65. Erratum in: Nutr Clin Pract 1996 Jun;11(3):120.

  8. Allwood, MC. et al.; The photodegradation of vitamins A and E in parenteral nutrition mixtures during infusion; Clinical Nutrition , Volume 19 , Issue 5 , 339 – 342

 

Autor: mgr farm. Paulina Górniak

Artykuł pochodzi z trzeciego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów prenumeratę największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!


Warning: Undefined property: stdClass::$activity_comments in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 240

Warning: Attempt to read property "comments" on null in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 475

Warning: Attempt to read property "reactions" on null in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 477

Warning: Attempt to read property "smileys" on null in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 479

Warning: Attempt to read property "details" on null in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 481

Warning: Attempt to read property "activity_id" on null in /home/customer/www/aptekaszpitalna.pl/public_html/wp-content/plugins/famacja-net-klient/klient.php on line 483
logo