Przewlekła choroba nerek – rola farmaceuty
Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek (PChN) nie ogranicza się jedynie do weryfikacji dawkowania leków w zależności od eGFR czy depreskrypcji leków nefrotoksycznych. To także identyfikacja pacjentów z grup wysokiego ryzyka progresji PChN – nie tylko chorych na cukrzycę i nadciśnienie, ale również osób z otyłością czy przewlekle stosujących NLPZ. Poprzez monitorowanie parametrów przesiewowych (eGFR, uACR) i nadzór nad wdrożeniem nowoczesnej nefroprotekcji, farmaceuta realnie wpływa na spowolnienie tempa spadku filtracji kłębuszkowej i zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Klasyfikacja PChN – dlaczego eGFR to nie wszystko?
Definicja PChN obejmuje szereg markerów uszkodzenia nerek, jednak system klasyfikacji stadium choroby (G1–G5 i A1–A3) opiera się na dwóch równorzędnych parametrach: eGFR i albuminurii (uACR).
Częstym błędem jest ignorowanie albuminurii przy prawidłowym eGFR. Tymczasem pacjent z eGFR > 90 ml/min/1,73m2, u którego stwierdza się wysoką albuminurię, jest obarczony dużym ryzykiem progresji PChN oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Parametr uACR
Albumina jest głównym markerem uszkodzenia nerek w większości nefropatii, dlatego jej monitorowanie ma kluczowe znaczenie prognostyczne. Albuminuria w stadium A2 (30–300 mg/g) jest zazwyczaj nieuchwytna w rutynowym badaniu ogólnym moczu (testy paskowe). Można ją wykryć, badając uACR (stosunek albuminy do kreatyniny w jednej próbce moczu). Wskaźnik ten pozwala na identyfikację pacjentów wymagających intensyfikacji leczenia i wczesne wdrożenie nefroprotekcji jeszcze przed wystąpieniem trwałego spadku eGFR.
Leczenie nefroprotekcyjne
Leczenie nefroprotekcyjne spowalnia postęp PChN poprzez wpływ na hemodynamikę kłębuszkową, procesy zapalne i włóknienie. Stosuje się leki z czterech grup terapeutycznych.
Inhibitory układu RAA (ACEi lub ARB)
ACEi lub ARB rekomendowane są u pacjentów z cukrzycą i albuminurią (A2, A3) oraz u osób bez cukrzycy z ciężką albuminurią (A3) – nawet przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym.
Dąży się do najwyższej zatwierdzonej i tolerowanej dawki, ponieważ to one wykazały korzyść w badaniach. Należy monitorować kreatyninę i potas 2–4 tygodnie po zmianie dawkowania.
Uwagi praktyczne:
- Terapię kontynuuje się nawet przy eGFR < 30 ml/min. Nie przerywa się leczenia, jeśli wzrost kreatyniny nie przekracza 30% w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia lub zwiększenia dawki – jest to odwracalny efekt hemodynamiczny, a nie nefrotoksyczność.
- W przypadku łagodnej hiperkaliemii (5-5,5 mmol/L) należy wdrożyć modyfikację diety lub leki obniżające stężenie potasu (np. patiromer), aby umożliwić kontynuację leczenia ACEi/ARB.
Flozyny (inhibitory SGLT2)
Inhibitory SGLT-2 zmniejszają progresję cukrzycowej choroby nerek oraz ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niezależnie od wartości HbA1c. Zalecane są u pacjentów z cukrzycą typu 2, kiedy uACR ≥ 200 mg/g (lub niezależnie od albuminurii w niewydolności serca). Warunkiem jest eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m2 w przypadku dapagliflozyny i eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m2 dla empagliflozyny.
Uwaga praktyczna: raz włączony inhibitor SGLT2 kontynuuje się aż do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, nawet jeśli eGFR spadnie poniżej 20 ml/min/1,73 m2. Spadek eGFR po rozpoczęciu leczenia nie jest wskazaniem do odstawienia leku.
Finerenon – niesteroidowy antagonista receptora mineralokortykoidowego
Finerenon przeznaczony jest dla pacjentów z cukrzycą typu 2, u których mimo maksymalnej dawki inhibitora RAA i flozyn utrzymuje się albuminuria (>30 mg/g). Lek ten wykazuje silne działanie przeciwzapalne i przeciwwłóknieniowe w nerkach, przy mniejszym ryzyku hiperkaliemii niż spironolakton.
Uwaga praktyczna: wymagany eGFR > 25 ml/min/1,73 m2 i stabilny poziom potasu, który należy regularnie kontrolować. Leczenie finerenonen nie powinno być rozpoczynane, jeśli stężenie potasu >5,0 mmol/L, ale kontynuacja jest możliwa do poziomu 5,5 mmol/L.
Agoniści receptora GLP-1 (np. semaglutyd)
Semaglutyd zwalnia tempo utraty eGFR oraz zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zalecany jest u pacjentów z cukrzycą typu 2 i PChN oraz z eGFR ≥ 25 ml/min/1,73m2 i ACR ≥ 100 mg/g.
Sick day rules
Wszystkie wymienione grupy leków wymagają czujności w okresach choroby. W stanach odwodnienia należy czasowo wstrzymać terapię, aby uniknąć powikłań, np. ostrego uszkodzenia nerek czy kwasicy ketonowej.
Opracowała: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] Medycyna Praktyczna, „Przewlekła choroba nerek”. Dostęp: 6 marca 2026. [Online]. Dostępne na: http://www.mp.pl/social/chapter/B16.II.14.2.
[2] „KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney Int., t. 105, nr 4, s. A1, kwi. 2024, doi: 10.1016/S0085-2538(24)00110-8.
[3] „Urine Albumin-Creatinine Ratio (uACR) | National Kidney Foundation”. Dostęp: 6 marca 2026. [Online]. Dostępne na: https://www.kidney.org/kidney-failure-risk-factor-urine-albumin-creatinine-ratio-uacr.
[4] „Opieka farmaceutyczna w profilaktyce przewlekłej choroby nerek”. Dostęp: 6 marca 2026. [Online]. Dostępne na: https://www.nia.gov.pl/wp-content/uploads/2026/02/PChN-wytyczne-2026.pdf.
[5] J. I. Park, H. Baek, B. R. Kim, i H. H. Jung, „Comparison of urine dipstick and albumin:creatinine ratio for chronic kidney disease screening: A population-based study”, PloS One, t. 12, nr 2, s. e0171106, 2017, doi: 10.1371/journal.pone.0171106.
