Pierwiastki śladowe w żywieniu pozajelitowym to nadal wiele niewiadomych i niejasności, poczynając od rozpoznawania objawów poszczególnych niedoborów, a kończąc na wskazaniu właściwych dawek poszczególnych pierwiastków, co widać chociażby w rozbieżnościach wytycznych poszczególnych towarzystw naukowych (tab.1). Mimo to, koniecznością jest znajomość różnic między dostępnymi na rynku preparatami, a wiedza ta pozwoli dobrać preparat nie tylko na podstawie jego ceny, ale taki, który będzie w największym możliwym stopniu odpowiadał zapotrzebowaniu pacjenta przy danej jednostce chorobowej i pomagał w osiągnięciu zamierzonego efektu klinicznego.
Obecnie na polskim rynku dostępne są cztery preparaty, w których pierwiastki śladowe przeznaczone dla dorosłych pacjentów: Addamel, Tracutil, Nutryelt i Supliven. Dwa pierwsze preparaty zostały po raz pierwszy zarejestrowane ponad 20 lat temu, dwa ostatnie w obecnej dekadzie. Zalecana dawka dobowa każdego z nich przy podstawowym zapotrzebowaniu wynosi 10ml, natomiast w sposób znaczący różnią się one między sobą stężeniem poszczególnych pierwiastków, co odzwierciedla również postęp badań i wiedzy w tym zakresie na przestrzeni ostatnich lat.
We wszystkich preparatach znajdziemy podobne dawki, pokrywające zalecane dobowe zapotrzebowanie chromu, jodu, molibdenu, fluoru czy żelaza – jedyne odstępstwa znajdziemy w preparacie Tracutil. Inna sytuacja ma natomiast miejsce w przypadku pozostałych pierwiastków – tu różnice są znaczne, przy czym wyjątkowo dużą zawartością cynku wyróżnia się Nutryelt.
Porównując dwa nowsze preparaty z tymi dostępnymi na rynku od kilkudziesięciu lat zauważyć należy przede wszystkim dużo wyższą dawkę selenu – antyoksydantu biorącego udział w reakcji immunologicznej organizmu, którego podaż pozwala skuteczniej leczyć krytycznie chorych. Drugą różnicą, zgodną z trendem który możemy zaobserwować w wytycznych, jest znaczne ograniczenie dawek miedzi i manganu, pierwiastków śladowych wydalanych głównie z żółcią. Zmiana ta wychodzi więc naprzeciw pacjentom żywionym tą drogą długoterminowo, a także tym z zaburzeniami czynności wątroby czy niedrożnością dróg żółciowych, u których może dojść do ich akumulacji i związanej z tym toksyczności.
Zawartość poszczególnych pierwiastków jest nie jedyną różnicą, jaka występuje między tymi preparatami – kolejną jest osmolarność, która wynika nie tylko ze stężeń użytych związków, ale także z doboru substancji pomocniczych. Największą osmolarnością cechują się preparaty Addamel i Supliven, u których wartość ta sięga 3100 mOsm/l. Dodając ampułkę któregoś z tych preparatów do mieszaniny odżywczej o niewielkiej objętości można znacząco zwiększyć osmolarność całej mieszaniny, podczas gdy zmiana osmolarności po dodaniu pozostałych dwóch preparatów jest nikła i pozostaje bez znaczenia klinicznego. Aspekt ten należy brać pod uwagę przede wszystkim planując żywienie drogą żył obwodowych.
Ostatnią większą różnicą między preparatami jest rodzaj użytych związków. W preparatach Addamel, Tracutil i Supliven użyte zostały sole nieorganiczne, podczas gdy w preparacie Nutryelt zastosowane zostały sole organiczne, głównie glukoniany. Poza lepszą biodostępnością i rozpuszczalnością tych związków są one także doskonałymi środkami chelatującymi kationy, co pozwala na zwiększenie stabilności fizykochemicznej mieszaniny, zapobiegając wytrącaniu osadów i rozkładowi emulsji tłuszczowej. Ta właściwość nie pozostaje bez znaczenia zwłaszcza w przypadku sporządzania mieszanin odżywczych „na zapas”, np. u pacjentów żywionych w systemie domowym.
*Należy pamiętać, iż wszystkie wymienione preparaty są koncentratami do sporządzania roztworu do infuzji i nie mogą zostać podane pacjentowi bezpośrednio. W przypadku konieczności ich zastosowania poza mieszaniną do żywienia pozajelitowego należy je rozcieńczyć odpowiednią ilością właściwego, zgodnego farmaceutycznie roztworu, a sam wlew powinien nie być krótszy niż 6 godzin.
Piśmiennictwo
Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013
Kłęk S., Ciszewska-Jędrasik M., Kupczyk K., Piętka M., Szczepanek K.; Pierwiastki śladowe w żywieniu pozajelitowym: dlaczego potrzebujemy nowego produktu?; Postępy żywienia klinicznego 2016, 3, 5-12
Osland EJ., Ali A., Isenring E, Ball P., Davis M., Gillanders L.; Australasian Society for Parenteral and Enteral Nutrition guidelines for supplementation of trace elements during parenteral nutrition; Asia Pac J Clin Nutr. 2014
Vanek V, Borum P, Buchman A, Fessler TA i wsp. A.S.P.E.N. Position Paper: Recommendations for Changes in Commercially Available Parenteral Multivitamin and Multi–Trace Element Products Nutrition in Clinical Practice Volume 27 Number 4 August 2012 440-491
Vanek V, Borum P, Buchman A, Fessler TA i wsp. A.S.P.E.N A Call to Action to Bring Safer Parenteral Micronutrient Products to the U.S. Market. Nutr Clin Pract 2015, 30 (4):559-569
Staun M. et al, ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical Nutrition 28 (2009) 467–479]
Charakterystyki produktu leczniczego wymienionych preparatów
Autor: mgr farm. Paulina Górniak
