Diety stosowane w żywieniu drogą przewodu pokarmowego — co powinien wiedzieć farmaceuta szpitalny?

Dzięki szeroko prowadzonej edukacji personelu medycznego wzrasta świadomość znaczenia właściwego stanu odżywienia dla lepszych wyników walki z chorobą. Podczas leczenia żywieniowego interwencja żywieniowa drogą przewodu pokarmowego jest preferowana w porównaniu z żywieniem pozajelitowym. Jest drogą najbardziej fizjologiczną i umożliwia zachowanie funkcji przewodu pokarmowego, a także jest obarczona mniejszym ryzykiem powikłań. Z tych powodów na rynku pojawia się coraz większy wybór preparatów do żywienia tą drogą – dotyczy to zarówno doustnych suplementów diety (DSP), jak i diet do żywienia przez sondę lub stomię odżywczą.
Farmaceuta szpitalny odpowiada za zapewnienie szerokiego wyboru diet przemysłowych w szpitalu, co umożliwi lekarzowi dobór właściwej diety do stanu chorego. Niezbędna jest zatem znajomość bieżącej oferty firm dystrybuujących preparaty do żywienia drogą przewodu pokarmowego. Umożliwi to takie przygotowywanie specyfikacji przetargowych, które pozwoli uzyskać niezbędne dla pacjentów preparaty a także umożliwi konkurencję, co poskutkuje korzystnymi cenami zakupu. Obowiązkiem farmaceuty jest również udzielenie rzetelnej informacji dotyczącej dostępnych preparatów. Z tych powodów dokładna wiedza na ich temat staje się niezbędna w codziennej pracy farmaceutów szpitalnych.

Żywienie przez przewód pokarmowy obejmuje podaż żywności specjalnego przeznaczenia medycznego zarówno drogą doustną (wykorzystujemy wtedy doustne suplementy pokarmowe DSP, ONS – Oral Nutritional Supplements), jak i drogą sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego za pomocą sondy nosowo-żołądkowej, nosowo-jelitowej lub przezskórnej przetoki odżywczej (wybieramy wtedy diety dojelitowe).

Dieta kuchenna czy przemysłowa?

Żywienie dietą kuchenną miksowaną do niedawna stanowiło standard odżywiania pacjentów. Wiązało się to z łatwą dostępnością takiej diety oraz jej niską ceną. Uważano, że takie postępowanie jest korzystne dla pacjentów. Niestety wiąże się ono z koniecznością stosowania zgłębników dożołądkowych o dużej średnicy, co sprawia dyskomfort i niesie ryzyko powikłań, takich jak odleżyny, ryzyko perforacji przewodu pokarmowego. Konieczne jest również częste ich wymienianie.

Wprowadzenie nowych, cienkich sond poliuretanowych sprawiło, że żywienie drogą przewodu pokarmowego stało się mniej traumatyczne a ryzyko powikłań zmniejszyło się. Wymaga ono jednak bezwzględnego zastosowania diet przemysłowych.

Diety kuchenne miksowane mają również niepewny skład oraz duże wahania w zawartości składników odżywczych. Często zawierają składniki potencjalnie nietolerowane przez pacjentów, takie jak laktoza czy gluten. Praktycznie niemożliwe jest również zapewnienie jałowości diety. Ich stosowanie może wiązać się z wystąpieniem biegunki, której uporczywa postać doprowadza do przerwania żywienia dojelitowego i zastąpienia go pozajelitowym.

Z kolei diety przemysłowe mogą być podawane przez cienkie zgłębniki, bez ryzyka ich zatkania. Mają one stały, określony skład, na temat którego informacja znajduje się na opakowaniu. Umożliwia to ścisłe pokrycie potrzeb pacjenta. Nie zawierają składników potencjalnie nietolerowanych, za to pozwalają wzbogacić dietę pacjenta w dodatkowe substancje wspierające go w walce z chorobą, takie jak: arginina, glutamina, kwasy omega-3 czy nukleotydy.

Dodatkowo mają zazwyczaj osmolarność zbliżoną do fizjologicznej i są jałowe, co zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak biegunka. Są gotowe do użycia a ich przechowywanie jest możliwe przez parę miesięcy w temperaturze pokojowej.

Analiza kosztowa stosowania obydwu rodzajów diet może wskazywać, że zastosowanie diety kuchennej miksowanej jest korzystniejsze. Niemniej jednak biorąc pod uwagę koszt pracy personelu przygotowującego dietę oraz koszty leczenia ewentualnych powikłań jej stosowania, zastosowanie diety przemysłowej wydaje się być bardziej opłacalnym rozwiązaniem. Dodatkowo, tylko podaż diety przemysłowej drogą sondy lub stomii odżywczej może zostać rozliczona z Narodowym Funduszem Zdrowia jako świadczenie do sumowania wraz z hospitalizacją podstawową.

Składniki diet do żywienia drogą przewodu pokarmowego

Białko stanowi zazwyczaj 15–20% całkowitej energii diet standardowych, natomiast może to być wartość nawet 30–40% w przypadku diet wysokobiałkowych. Może występować w postaci pełnych cząstek białka (diety polipeptydowe) lub w postaci oligopeptydów (diety oligomeryczne). Źródło białka stanowi zazwyczaj mleko krowie (białko serwatkowe, kazeina). Może to być również białko sojowe, które znajduje się w dietach stosowanych u pacjentów z nietolerancją mleka krowiego.

Tłuszcze mają wysoką wartość energetyczną i stanowią znaczną część energii pozabiałkowej w diecie. Ich zawartość stanowi zazwyczaj od 25 do 40% energii. Źródło tłuszczu stanowią oleje: rzepakowy, kukurydziany i sojowy – zawierają one głównie długołańcuchowe triglicerydy (LCT), których zawartość w diecie jest obligatoryjna, gdyż zaspokajają zapotrzebowanie na niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Tłuszcze wpływają na zmniejszenie osmolarności mieszaniny. Dość powszechnie występującym tłuszczem są również średniołańcuchowe triglicerydy (MCT), których główną zaletą jest ich ułatwiony metabolizm – są z łatwością hydrolizowane w jelicie, omijają układ limfatyczny i są wchłaniane bezpośrednio do krążenia wrotnego. Stanowią zatem łatwo dostępne źródło energii, co jest pożądane w przypadku chorych o dużym zapotrzebowaniu energetycznym. Wiele z dostępnych preparatów na rynku zawiera również dodatek kwasów omega-3: kwasu eikozapentaenowego (EPA) oraz dokozaheksaenowego (DHA), które mają udowodniony wpływ na zmniejszenie produkcji cytokin prozapalnych a zwiększenie liczby cytokin przeciwzapalnych [3].

Węglowodany pokrywają około 40–60% zapotrzebowania energetycznego. Mogą to być oligosacharydy – maltodekstryny, pochodzące z hydrolizy skrobii, których zaletą jest dobra rozpuszczalność w wodzie oraz mały wpływ na ładunek osmotyczny, dzięki czemu nie zwiększają znacząco osmolarności mieszaniny. Składnikiem diet, szczególnie tych doustnych, może być również sacharoza z uwagi na poprawę smaku mieszaniny i lepszą tolerancję przez pacjentów. W dietach dedykowanych diabetykom, oprócz skrobi, może znajdować się również fruktoza.

Woda stanowi około 85% zawartości w dietach normokalorycznych oraz 70–75% diet hiperkalorycznych. Wszystkie kompletne diety do żywienia drogą przewodu pokarmowego zawierają również witaminy i pierwiastki śladowe. Odpowiednia ilość diety dojelitowej, zazwyczaj pokrywająca około 1500 kcal, pozwala pokryć dzienne zapotrzebowanie na te składniki.

Diety mogą zostać wzbogacone o składniki specjalne, które wspierając różne procesy zachodzące w organizmie, mogą pomóc choremu w walce z chorobą. Jednym z takich składników jest glutamina, aminokwas, który w warunkach stresu metabolicznego staje się aminokwasem warunkowo niezbędnym. Jest ona potrzebna do właściwego funkcjonowania szybko dzielących się komórek, takich jak komórki układu immunologicznego czy enterocyty. Wpływa na poprawę odporności i integralności bariery jelitowej oraz wspomaga regenerację tkanek. Wiele opublikowanych wyników badań potwierdza skuteczność dojelitowej suplementacji glutaminy u krytycznie chorych i pacjentów oparzonych [4, 5]. Pacjenci mogą odnieść korzyści również z suplementacji argininy, która ma udowodniony korzystny wpływ na układ odpornościowy i wspomaga gojenie ran [6]. Nukleotydy, będące składnikami kwasów nukleinowych DNA i RNA, w warunkach stresu metabolicznego stają się niezbędne do produkcji komórek układu odpornościowego. Z tych powodów zalecenie stosowania w okresie okołooperacyjnym żywności specjalnego przeznaczenia medycznego, zawierającej glutaminę, argininę i nukleotydy, znalazło się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu [7].

Doustne suplementy diety (DSP)

Stanowią one grupę żywności specjalnego przeznaczenia medycznego służącą wsparciu żywieniowemu pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Stosowane są pod kontrolą wykwalifikowanego personelu medycznego jako uzupełnienie codziennej diety – mogą być dodawane do posiłków lub wypijane przez pacjenta pomiędzy nimi. Ich różnorodność na rynku pozwala zaspokoić potrzeby każdego chorego zarówno pod względem składu, jak i smaku. Ich główną zaletą jest zawartość dużej liczby składników w małej objętości.

Większość doustnych suplementów diety to preparaty kompletne, zawierające wszystkie mikro- i makroskładniki: białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy i pierwiastki śladowe. Zazwyczaj są wysokokaloryczne (powyżej 1,2 kcal/ml) i wysokobiałkowe (20–25% energii pochodzi z białka). Przykładem takich preparatów są:

• Fresubin Protein Energy Drink,
• Nutridrink Protein,
• Nutramil Protein,
• Resource Protein.

Są one zalecane każdemu choremu o zwiększonym zapotrzebowaniu białkowoenergetycznym.

Najczęściej stosowany podział uwzględnia z kolei rodzaj schorzenia, w jakim zastosowanie preparatu może przynieść choremu korzyści.

Preparaty dla chorych z chorobą nowotworową są wysokobiałkowe i wysokoenergetyczne a także zawierają dodatek antyoksydantów (witamin C, E, selenu i karotenoidów), kwasów omega-3 oraz błonnika. Przykładem są:

• Forticare,
• Supportan Drink.

Dieta chorych z niewydolnością wątroby powinna zostać wzbogacona w suplementy o zmienionym składzie aminokwasowym – liczba aminokwasów rozgałęzionych zostanie 2–3 razy zwiększona kosztem aminokwasów aromatycznych, które są substratami do produkcji toksyn. Ich zaletą będzie także zwiększenie zawartości tłuszczów MCT we frakcji tłuszczowej, a te nie wymagają lipazy do procesu wchłaniania i omijają układ chłonny, będąc wchłaniane bezpośrednio do krwi.

Przykładami takich preparatów są:

• Fresubin Hepa Drink,
• Nutricomp Hepa, który może być stosowany jako napój uzupełniający dietę lub być podawany do sondy.

Chorzy z zaburzeniami glikemii mogą zastosować preparaty o zmodyfikowanym składzie węglowodanowym – nie zawierają one sacharozy, za to słodzone są fruktozą lub słodzikami: acesulfamem K, sacharyną sodową. Dodatkowo zawierają polisacharydy i błonnik, co sprzyja utrzymaniu niskiego indeksu glikemicznego.

DSP dla cukrzyka to:

• Diasip,
• Diben Drink,
• Resource Diabet.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają do wyboru dwa rodzaje preparatów: dla chorych w fazie przeddializacyjnej i chorych w trakcie dializ. Preparaty dla chorych przed rozpoczęciem dializ zawierają zmniejszoną zawartość białka (6–10%), zwiększoną zawartość tłuszczu oraz obniżony poziom składników mineralnych, za to zwiększony poziom przeciwutleniaczy.

Przykładem są:

• Renilon 4.0,
• Fresubin Renal Drink.

Chorzy dializowani powinni stosować preparaty ze zwiększoną zawartością białka (15%), obniżoną zawartością składników mineralnych i zwiększoną zawartością przeciwutleniaczy, czego przykładem jest:

• Renilon 7.5.

Wszystkie DSP dla chorych z niewydolnością nerek są wysokokaloryczne.

Preparaty immunomodulujące wzbogacone są o dodatek substancji immunomodulujących (argininy, glutaminy, kwasów omega-3 czy nukleotydów), które mogą poprawić funkcjonowanie układu odpornościowego. Ma to znaczenie dla pacjentów będących w stresie metabolicznym: w okresie okołooperacyjnym, w trakcie infekcji, pacjentów onkologicznych, z chorobą oparzeniową oraz z trudno gojącymi się ranami. Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest natomiast ciężka sepsa. Przykładem takich preparatów są:

• Cubitan,
• Impact Oral,
• Forticare,
• Supportan Drink.

Na rynku dostępne są również preparaty doustne niekompletne. Zawierają one zazwyczaj jeden ze składników odżywczych i tylko częściowo uzupełniają dietę pacjenta. Mogą stanowić żródło białka (Protifar, Resource Instant Protein, Fresubin Protein Powder) lub pojedynczych aminokwasów (Glutamine Plus, Resource Glutamin), względnie pojedynczych aminokwasów wzbogaconych w substancje dodatkowe (Arginilan). Dostępne są również preparaty emulsji tłuszczowych (Calogen) stanowiące źródło dodatkowej energii. Preparaty węglowodanów, takie jak Fantomalt, również stanowią źródło kalorii, gdy ograniczone jest spożywanie białek czy tłuszczów. Preparatem węglowodanowym z dodatkiem elektrolitów jest Preop, stosowany w okresie przedoperacyjnym jako jeden z elementów procedury ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), co zmniejsza pooperacyjną insulinooporność i katabolizm białek, uczucie głodu oraz pragnienia a także niepokój pacjenta przed operacją [8].

Diety dojelitowe

Stosowanie diet przemysłowych umożliwia leczenie żywieniowe pacjentów, którzy nie są w stanie odżywiać się doustnie. Są to preparaty gotowe do podaży, homogenne, o wystandaryzowanym składzie, co pozwala ściśle pokryć zapotrzebowanie pacjenta na poszczególne składniki odżywcze. Ich skład odzwierciedla wzorcowe zapotrzebowanie na makro- i mikroskładniki w populacji.

Diety te powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej, chronione od światła, a po otwarciu zużyte w ciągu maksymalnie 24 godzin. Mają osmolarność zbliżoną do fizjologicznej (około 300 mOsm/l) i nie zawierają składników, takich jak laktoza, cholesterol, a większość z nich nie zawiera również glutenu, co pozwala uniknąć oznak nietolerancji tych substancji u pacjentów. Diety dojelitowe powinny być stosowane przez sondę lub stomię odżywczą, choć dozwolone jest doustne spożywanie tych preparatów (niektóre z nich są smakowe).

Diety te można podzielić na wiele sposobów. Jeden z najczęściej stosowanych podziałów obejmuje kaloryczność diet: niskokaloryczne zawierają poniżej 0,9 kcal/ml, normokaloryczne z kolei mają kaloryczność w przedziale od 0,9 do 1,2 kcal/ml, a diety wysokokaloryczne zawierają powyżej 1,2 kcal/ml. Te ostatnie pozwalają dostarczyć pacjentowi dużą ilość energii w małej objętości, co pozwala skutecznie żywić pacjentów o wysokim zapotrzebowaniu kalorycznym lub z restrykcjami płynowymi.

Inny z podziałów uwzględnia rodzaj cząstek białka, jaki zawiera dieta – polipeptydowe, z pełnymi cząstkami białka, są najczęściej stosowane wśród chorych. Diety oligopeptydowe, zawierające częściowo zhydrolizowane białko w postaci di- lub tripeptydów, co ułatwia przyswajanie azotu, dedykowane są chorym z zaburzeniami wchłaniania, zespołem krótkiego jelita, ostrym zapaleniem trzustki oraz osobom skrajnie niedożywionym.

Diety można również podzielić z uwagi na zawartość włókien pokarmowych na bogatoresztkowe lub bezresztkowe. Błonnik w dietach stanowi zazwyczaj mieszanka włókien o różnych właściwościach fizykochemicznych: rozpuszczalne i nierozpuszczalne. Jego obecność pozwala regulować uczucie głodu i sytości, a także poziom glukozy i lipidów we krwi. Diety z błonnikiem dedykowane są chorym zarówno z zaparciami, jak i biegunkami, gdyż włókna błonnika regulują funkcję jelit, a także chorym z zespołem jelita wrażliwego oraz z chorobami zapalnymi jelita [9]. Również diety dla chorych z zaburzeniami metabolizmu glukozy zawierają błonnik.

Najbardziej przejrzysty z podziałów uwzględnia grupy pacjentów, u jakich preparaty mogą zostać zastosowane.

Diety standardowe

Służą poprawie lub utrzymaniu stanu odżywienia u pacjentów, którzy nie są w stanie odżywiać się doustnie, niezależnie od choroby podstawowej. Różnią się w zależności od kaloryczności i zawartości substancji odżywczych a także ich wzajemnych proporcji.

Przykładem takich diet są diety normokaloryczne, normobiałkowe, takie jak:

• Nutricomp Standard,
• Fresubin Original,
• Nutrison,
• Isosource Standard.

Są one zalecane chorym z podstawowym zapotrzebowaniem białkowo-kalorycznym. Występują również ich wersje wzbogacone w błonnik, które mogą być stosowane u chorych z zaburzeniami pasażu jelitowego. Diety mogą być również wysokoenergetyczne i wysokobiałkowe, np.:

• Fresubin HP Energy,
• Isosource Protein,
• Nutrison Protein Plus.

Korzyści z ich stosowania odniosą pacjenci o zwiększonym zapotrzebowaniu na białko i energię.

U chorych z alergią na białka mleka krowiego oraz z nietolerancją laktozy można zastosować preparaty, w których źródłem białka jest soja, takie jak:

• Nutrison Soya,
• Nutricomp Soya Fibre.

Diety specjalne

Mają one z kolei zmodyfikowany skład podstawowy i dedykowane są pacjentom z wybranymi stanami chorobowymi.

U chorych z niewydolnością wątroby zalecane są preparaty o zwiększonej zawartości aminokwasów rozgałęzionych (BCAA) a zmniejszoną zawartością aminokwasów aromatycznych. Dodatkowo diety te zawierają zwiększoną zawartość tłuszczów MCT we frakcji lipidowej oraz zwiększoną liczbę kalorii (powyżej 1,2 kcal/ml). Przykładem takich diet są:

• Nutricomp Hepa,
• Fresubin Hepa.

Chorzy w stanie ciężkim z niewydolnością oddechową odniosą korzyści z żywienia dietą o zwiększonym stosunku zawartości tłuszczów do węglowodanów. Tłuszcze mają niższy współczynnik oddechowy, zatem ze spalenia jednej cząsteczki tłuszczu przy udziale tlenu wytworzy się mniejsza ilość dwutlenku węgla niż z metabolizmu jednej cząsteczki węglowodanów.
Przykładami takich diet są:

• Nutricomp Intensiv,
• Fresubin Intensive,
• Diben 1,5 kcal HP,
• Nutrison Diason Energy HP – zaletą tej diety jest dodatkowo zwiększona zawartość białka i kalorii.

Diety dla chorych z zaburzeniami wchłaniania są oligopeptydowe, dzięki czemu białko jest łatwiej przyswajane. Dedykowane są chorym z zapaleniem trzustki, nieswoistym zapaleniem jelita oraz po resekcjach jelit. Przykładem są:

• Peptamen neutral,
• Survimed OPD,
• Nutrison advanced Peptisorb,
• Nutricomp Peptid.

Dla chorych z cukrzycą dostępne są preparaty z błonnikiem i zmodyfikowanym składem węglowodanowym, zapewniającym niski indeks glikemiczny diety, takie jak:

• Novasource Diabet,
• Diben,
• Nutricomp D,
• Nutrison advanced Diason.

Diety immunomodulujące wspierają funkcjonowanie układu odpornościowego oraz zmniejszają odpowiedź zapalną.
Zawierają składniki, takie jak:

• arginina:
  • Nutrison advanced Cubison,
  • Rencovan,
  • Impact Enteral;
• glutamina:
  • Intestamin,
  • Nutricomp Glutamine Plus;
• kwasy omega-3:
  • Impact Enteral
  • Supportan.

Ich stosowanie wskazane jest u pacjentów w okresie okołooperacyjnym, z urazem, u chorych z chorobą oparzeniową, z łagodną posocznicą oraz chorych onkologicznych.

Szeroki wybór diet pozwala zapewnić chorym odpowiednie wsparcie żywieniowe oraz poprawić ich rekonwalescencję. Istnieje wiele dowodów na korzyści płynące ze stosowania diet przemysłowych, co skłania do ciągłego poszukiwania ich nowych formuł. Farmaceuci szpitalni poprzez współpracę z personelem medycznym i zapewnienie szerokiego dostępu do diet mogą przyczynić się do zwiększenia ich popularności, z korzyścią dla pacjentów.

Bibliografia:

1. Kłęk S., Why nutrition has always been an issue in Poland. Fight Against Malnutrition Conference, Warsaw, 6.10.2011 r.
2. Lochs H., i wsp., ESPEN Guidelines: On adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25: s. 177– 360.
3. Kapała A., Praktyczny przewodnk po ONS (Oral Nutrition Support), 2015 r.
4. Pattanshetti VM., Powar RS., Godhi AS., Metgud SC., Enteral glutamine supplementation reducing infectious morbidity in burns patients: a randomized controlled trial. Indian J Surg. 2009: 71(4): s. 193–7.
5. Lorenz KJ., Schallert R., Daniel V., Immunonutrition – the influence of early postoperative glutamine supplementation in enteral/parenteral nutrition on immune response, wound healing and length of hospital stay in multiple trauma patients and patients after extensive surgery. GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2015 vol. 4; s. 1–10.
6. Klimek M., Szaraniec W., Rojczyk E., Wilemska-Kucharzewska K., Kucharzewski M., Rola argininy w procesie gojenia ran. Leczenie ran. 2017; 14(3): s. 97–101.
7. Weimann A. i wsp., ESPEN Guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 2017; 36: s. 623–650.
8. Pisarska M., Protokół ERAS (Enhanced recovery after surgery) – współczesna kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Źródło: mp.pl (dostęp 02.12.2018 r.).
9. Sobotka L., Podstawy żywienia klinicznego. 2013 r.

Autorka: mgr farm. Ksenia Czech-Staszczyk

Artykuł pochodzi z piątego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!