Żywienie pozajelitowe w zaburzeniach pracy wątroby

Pacjent, u którego występują zaburzenia pracy wątroby, wymaga szczególnej uwagi w kontekście żywienia pozajelitowego, ponieważ żywienie tą drogą samo w sobie stanowi ryzyko uszkodzenia wątroby i może skutkować nasileniem choroby podstawowej

Ponadto, w zależności od stanu chorego, stopnia niewydolności wątroby i objawów encefalopatii należy wdrożyć różne postępowanie i dostosować dawki poszczególnych składników mieszaniny. Jednym słowem, żywienie pozajelitowe w tej grupie zaburzeń jest pewnym wyzwaniem.

U chorych z zaburzeniami pracy wątroby występuje szereg zaburzeń metabolicznych i niedoborów pokarmowych, co będzie determinowało skład i sposób prowadzenia żywienia w tej grupie pacjentów.

Zaburzony metabolizm węglowodanów i białek

W przebiegu niewydolności wątroby ma miejsce zaburzony metabolizm węglowodanów. Może wystąpić nietolerancja glukozy, insulinooporność, hiperglukagonemia. Upośledzenie produkcji i magazynowania w wątrobie glikogenu prowadzi do incydentów hipoglikemii, a to z kolei uruchamia glukoneogenezę z tłuszczów i aminokwasów uwalnianych z mięśni. Aby zminimalizować wykorzystanie tkanki mięśniowej jako składnika energetycznego, można rozważyć cykliczne żywienie pozajelitowe, zwłaszcza w porze nocnej.

Dochodzi również m.in. do zaburzeń metabolizmu białek, w miarę pogarszania się stanu narządu organizm chorego może nie tolerować standardowych dawek aminokwasów (ok. 1,2-1,5g/kg m.c./dzień), wobec czego konieczne bywa zmniejszenie dawek dobowych np. w encefalopatii III czy IV stopnia.

Poza tym u chorych z niewydolnością wątroby notuje się wzrost stężenia aminokwasów aromatycznych, które są metabolizowane w wątrobie, takich jak fenyloalanina, tyrozyna czy tryptofan, spada natomiast stężenie aminokwasów rozgałęzionych (BCAA, ang. branched-chain amino acid), takich jak leucyna, izoleucyna i walina. Z tego powodu w tej grupie chorych zastosowanie znajdują roztwory aminokwasów typu hepa – na polskim rynku dostępne pod nazwami Aminoplasmal Hepa (10%) i Aminosteril N-Hepa (8%), o zwiększonej ilości aminokwasów rozgałęzionych, a zmniejszonej aminokwasów aromatycznych i metioniny, którymi to roztworami zastępuje się w zależności od stanu chorego w części lub w całości standardowe roztwory aminokwasów w mieszaninie odżywczej. Z jednej strony pozwala to zachować pozytywny bilans azotowy i korzystnie wpływa na leczenie encefalopatii wątrobowej i poprawę kondycji umysłowej pacjentów, z drugiej jednak brak jednoznacznych badań wskazujących na poprawę stanu odżywienia i przeżywalności przy użyciu tego typu roztworów.

Sama obecność emulsji tłuszczowej tak ważna, jak jej skład

Ważnym aspektem żywienia pozajelitowego w zaburzeniach pracy wątroby jest obecność w mieszaninie emulsji tłuszczowej i jej rodzaj. Z jednej bowiem strony tłuszcze są ważnym źródłem energii dla hepatocytów, z drugiej jednak fitosterole zawarte w oleju sojowym mogą być czynnikiem etiologicznym cholestatycznej choroby wątroby. Wobec tego zastosowanie w tej grupie chorych znajdują emulsje zawierające mniej nienasyconych kwasów tłuszczowych Ω-6 niż tradycyjne emulsje sojowe LCT:

  • Lipofundin MCT/LCT (mieszanina oleju sojowego i triglicerydów nasyconych średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych),
  • LIPIDem (podobna do poprzedniej, w której część oleju sojowego została zastąpiona przez triglicerydy kwasów Ω-3),
  • ClinOleic (złożona z oliwy z oliwek i oleju sojowego),
  • SMOFLipid (mieszanina oleju sojowego, rybnego, oleju z oliwek oraz triglicerydów nasyconych średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych).

Emulsje te wywierają mniejszy wpływ na osłabienie czynności leukocytów i układu immunologicznego i wykazują mniejsze działanie prozapalne.

Z jednej strony niedobory witamin, z drugiej zatrucie pierwiastkami śladowymi

Kolejnym zaburzeniem, z którym możemy się spotkać w tej grupie pacjentów, np. przy cholestatycznej chorobie wątroby, jest upośledzenie wydalania miedzi i manganu. Pierwiastki te, w przeciwieństwie do pozostałych pierwiastków śladowych, wydalane są wraz z żółcią, a gdy coś temu przeszkodzi, może dojść do ich akumulacji i zatrucia. Z tego powodu u tych chorych można rozważyć podawanie podstawowych dawek cynki i selenu zamiast mieszanin wszystkich pierwiastków śladowych, ewentualnie preparatów nowszych, ze zmniejszonymi ilościami miedzi i manganu, takich jak Nutryelt lub Supliven.

Niewydolności wątroby towarzyszą często niedobory witamin, zarówno rozpuszczalnych w wodzie, jak i w tłuszczach, w związku z niedożywieniem łatwo również o niedobory elektrolitów wewnątrzkomórkowych. Czyni to omawianą grupę pacjentów szczególnie narażoną na wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, w związku z czym planowanie i rozpoczynanie żywienia pozajelitowego należy prowadzić rozważnie.

Piśmiennictwo

  1. Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013
  2. Plauth, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Hepatology. Clinical Nutrition 28 (2009) 436–444
  3. Kunecki M., Problemy metaboliczne w całkowitym żywieniu pozajelitowym u chorych z zaburzeniami komórki wątrobowej; VII Kongres Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego w Serocku, 2017
  4. Kłęk S., Ciszewska-Jędrasik M., Kupczyk K., Piętka M., Szczepanek K.; Pierwiastki śladowe w żywieniu pozajelitowym: dlaczego potrzebujemy nowego produktu?; Postępy żywienia klinicznego 2016, 3, 5-12
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

Paulina Górniak

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego WUM, w trakcie specjalizacji z zakresu farmacji szpitalnej w Studium Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum UJ. Na co dzień przygotowuje mieszaniny do żywienia pozajelitowego w jednym z warszawskich szpitali.

0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!