Krótki opis przypadku
Pacjentka uczulona na penicyliny zgłasza się do szpitala w trybie ostrym w celu udrożnienia nieczynnej przetoki do dializ. Zgodnie z protokołem okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej otrzymuje 1g wankomycyny. Wkrótce po rozpoczęciu infuzji zgłasza uczucie ogólnego dyskomfortu, mrowienia, swędzenia, skóra staje się czerwona, a ciśnienie nagle spada do 65/50 mmHg. Podawanie wankomycyny zostaje zatrzymane, a lekarz zgłasza incydent farmaceucie zaniepokojony faktem prawdopodobnej alergii pacjentki na lek – możliwe, że w perspektywie czasu będzie musiała być poddana innym zabiegom wymagającym zastosowania antybiotyku.
Czy to na pewno alergia?
Prawdziwe reakcje anafilaktyczne po podaniu wankomycyny wymagające działania ratunkowego są klasyfikowane jako rzadkie. Działa to na korzyść osób hospitalizowanych, biorąc pod uwagę pozycję terapeutyczną tego leku. Jednak sytuacja może okazać się bardziej skomplikowana ze względu na tzw. „syndrom czerwonego człowieka” (ang. red man syndrome), który występuje u 5 do 11% pacjentów. Jest to reakcja pseudoalergiczna związana z uwalnianiem histaminy objawiająca się świądem, zaczerwienieniem górnej części ciała, obrzękiem naczynioruchowym, niedociśnieniem tętniczym, tachykardią, bólem oraz kurczami mięśni w okolicy klatki piersiowej i grzbietu, dlatego często może być mylnie utożsamiona z anafilaksją. Występuje głównie ze względu na zbyt szybką infuzję leku oraz podanie go w zbyt dużym stężeniu. Obecnie tego typu sytuacje nie są z reguły związane z zanieczyszczeniami dotyczącymi samego produktu (w początkowej fazie badań nieoczyszczoną wankomycynę określano jako „Mississippi mud” ze względu na brązowy kolor).
„Syndrom „red man” występuje głównie ze względu na zbyt szybką infuzję leku oraz podanie go w zbyt dużym stężeniu.”
Opisana reakcja pojawia się od 4 do 10 minut po rozpoczęciu infuzji i może utrzymywać się od kilkunastu minut do kilku godzin, ale zwykle zanika po kolejnych podaniach dożylnych. W literaturze dostępne są informacje o możliwości wystąpienia syndromu również z opóźnieniem oraz w przypadku innych form administracji leku np. dootrzewnowej lub doustnej. Są one szczególnie nasilone u dzieci i osób poniżej 40 roku życia. W niektórych przypadkach efekt pojawiającej się reakcji może być spotęgowany przez jednoczesne stosowanie opioidów, niektórych leków rozluźniających mięśnie oraz środków kontrastowych ze względu na ich zdolność do stymulacji uwalniania histaminy.
Syndrom „red man” w praktyce
Stwierdzenie, że pacjent ma alergię na wankomycynę może pozbawić go dostępu do istotnej opcji terapeutycznej. Częstotliwość stosowania tego antybiotyku na poszczególnych oddziałach i zaznajomienie z jego właściwościami bywa zróżnicowane. Z tego względu edukacja personelu medycznego na temat możliwości wystąpienia, objawów i środków zapobiegawczych w celu uniknięcia „syndromu czerwonego człowieka” jest niezbędna. Należy również pamiętać, że tego typu incydenty podlegają obowiązkowi raportowania niepożądanych działań leków do URPL.
Punkty do zapamiętania i przekazania reszcie zespołu:
Wankomycynę należy podawać bardzo powoli – infuzja trwająca co najmniej 60 minut.
Stężenie podawanego roztworu nie powinno być większe niż 5 mg/ml (np. dawkę 500 mg można rozpuścić w 100 ml 0,9% roztworu NaCl).
W przypadku ograniczeń płynowych (np. przy niewydolności serca) dopuszczalne jest podawanie roztworu o stężeniu do 10 mg/ml z uważnym zachowaniem zasady powolnej infuzji.
Kiedy syndrom już wystąpi należy podać pacjentowi leki przeciwhistaminowe, a przy kolejnej infuzji wydłużyć czas jej trwania nawet do 90-120 minut i zastosować większą objętość rozpuszczalnika (np. 250 ml 0,9% roztworu NaCl).
W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć premedykację lekiem przeciwhistaminowym przed następnym podaniem wankomycyny.
Komentarz do opisu przypadku
Po wspólnej analizie przypadku i przekazaniu informacji dotyczących środków zapobiegawczych, które należy podjąć w związku z wystąpieniem syndromu „red man”, pacjentka ponownie otrzymała wankomycynę przy okazji kolejnej hospitalizacji bez manifestowania niepokojących objawów.
Bibliografia:
- Charakterystyka Produktu Leczniczego: Edicin. Dostępny na stronie: http://chpl.com.pl/data_files/2012-04-27_edicin_chpl_renewal.pdf (Dostęp: 25 Lip 2018).
- Domis, M. and Moritz, M. (2014) ‘Red man syndrome following intraperitoneal vancomycin in a child with peritonitis’, Frontiers In Pediatrics, 2, p. 55.
- Levine, D. P. (2006) ‘Vancomycin : A History’, Clinincal Infectious Disease, 42(Suppl 1), pp. S5–S12.
- Wooten, J. (2001) ‘Red man syndrome’, RN: Drug disasters, 64(11).
- Charakterystyka Produktu Leczniczego: Edicin (no date). Available at: http://chpl.com.pl/data_files/2012-04-27_edicin_chpl_renewal.pdf (Accessed: 25 July 2018).
- Domis, M. and Moritz, M. (2014) ‘Red man syndrome following intraperitoneal vancomycin in a child with peritonitis’, Frontiers In Pediatrics, 2, p. 55.
- Levine, D. P. (2006) ‘Vancomycin : A History’, Clinincal Infectious Disease, 42(Suppl 1), pp. S5–S12.
- Wooten, J. (2001) ‘Red man syndrome’, RN: Drug disasters, 64(11).
